Jeden z prvních lékařských mýtů, se kterým jsem se setkal, bylo balení abscesů. Je celkem jasné, že u malých abscesů nepřináší balení žádný užitek, ale výrazně zvyšuje bolest našich pacientů. (Barnes 1988; O’Malley 2009; Kessler 2012) S tímto vědomím jsem byl vždy zmaten ohledně léčby Bartholinových abscesů. Ačkoli jsou tyto abscesy výjimečně bolestivé, jedná se o relativně malé abscesy v oblasti těla s výbornou vaskularitou a hojením. Dává smysl je řešit úplně stejně jako jakýkoli jiný malý absces, ale vždycky mě učili, že tyto abscesy bezpodmínečně vyžadují obklad – a to ne ledajaký, ale speciální (a někdy těžko dostupný) Wordův katétr. Bylo to učení založené na důkazech, nebo jen další lékařský mýtus předávaný z generace na generaci? Podívejme se na některé důkazy.
Teorie tvrdí, že ponechání Wordova katétru na místě zabrání hojení rány a výsledkem bude epitelizace píštěle, která zabrání budoucímu opakování abscesu. Důkazy o tom, že tyto katétry něco takového dělají, však velmi chybí.
Observační údaje
Začněme observačními studiemi, protože to jsou údaje, kterými se řídí naše praxe po celá desetiletí, a je vždy zajímavé podívat se na moderní lékařské postupy z historického hlediska.
Slovo B. Kancelářská léčba cysty a abscesu vývodu Bartholinovy žlázy. Southern medical journal. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698
Toto je ono: původní článek Dr. Worda. Jedná se o sérii případů (s velmi omezenými informacemi) 68 žen s Bartholinovými cystami nebo abscesy (40 cyst a 32 abscesů), všechny léčené variantami Wordova katétru, jak jej vyvinul. Nebyly zaznamenány žádné recidivující infekce, ale cysta recidivovala u 2 pacientek (1 po 6 měsících a 1 po 5 letech od zákroku). Nejsou uvedeny údaje o vypadávání katétrů, ale vypadá to, že je v této kohortě přišil ke stydkým pyskům. O méně závažných nežádoucích příhodách není zmínka, ale vyskytly se 2 závažné nežádoucí příhody: nekrotický absces způsobený erozí balonku do kožního povrchu stydkých pysků a pacientka vyžadující přijetí, protože katétr byl zaveden mezi vestibulární sliznici a stěnu cysty.
Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistulizace: účinná léčba Bartholinských abscesů a cyst. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594
Jedná se o sérii případů fistulizace pomocí Wordova katétru. Zahrnuje 46 pacientů, kteří byli léčeni po dobu 12 let. Pouze u 4/46 pacientů (9 %) došlo k vypadnutí katétru před koncem doby léčby. Významný počet pacientů vyžadoval opakování zákroku (8/46; 17 %) v průměru po 9 měsících. Nebyly uvedeny žádné informace o bezpečnosti nebo nežádoucích příhodách.
Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. Jednoduchá ambulantní léčba Bartholinova abscesu pomocí Wordova katétru: předběžná studie. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304
Jedná se o prospektivní sérii případů 58 žen s Bartholinovými abscesy. U 23 byla provedena marsupializace a u 35 byl zaveden Wordův katétr. U 1 z 35 pacientek lékař Wordův katétr nezavedl. Sedm Wordových katétrů vypadlo (3 během prvních 24 hodin a zbývající 4 do 11 dnů). U 7 z těchto 8 pacientů bylo vše v pořádku, ale u 1 pacienta, kterému katétr vypadl po 24 hodinách, došlo k recidivě abscesu. Slovní katétr úspěšně vedl k epitelizaci u 27/35 (77 %) žen. U hrstky pacientek (možná 10 – rukopis není jasný) se vyskytl mírný až střední diskomfort. Po 6 měsících nedošlo k recidivám ani ve skupině se slovním katétrem, ani ve skupině s marsupializací. Závěr autora je, že Wordův katétr je pravděpodobně bezpečnou a účinnou alternativou k operaci, ale to nám nepomůže pochopit, jak je to ve srovnání s prostou I&D.
Takže celkem je zde zastoupeno 149 žen. Pacientky si obecně vedly dobře, ale míra recidivy byla až 17 % do jednoho roku. Vyskytla se řada nežádoucích příhod, jak méně závažných, tak významných, ale přesná míra není jasná.
Problémem všech těchto studií je samozřejmě absence kontrolní skupiny. Netušíme, jak by tyto ženy dopadly při prosté incizi a drenáži ve srovnání s použitím Wordova katétru. Přestože je relativně bezpečná, je třeba počítat s mírným až středním diskomfortem a bylo hlášeno několik významných nežádoucích účinků.
RCT #1: Wordův katétr vs marsupializace
Tento zápis jsem začal psát před 3 lety, ale nikdy jsem ho nedokončil. V té době mě poněkud odrazoval nedostatek RCT na toto téma. Narazit na tuto novou studii mě přimělo k tomu, abych zápis dokončil, i když údaje asi lékařům na pohotovosti moc nepomohou.
B Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al. Word catheter and marsupialisation in women with a cyst or abscess of the Bartholin gland (WoMan-trial): a randomized clinical trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2017; 124(2):243-249. PMID: 27640367
Jedná se o multicentrickou, otevřenou, randomizovanou kontrolovanou studii, do které bylo zařazeno 162 žen se symptomatickou cystou nebo abscesem Bartholinovy žlázy, které vyžadovaly léčbu. Ženy byly randomizovány buď ke katétru Word, nebo k marsupializaci. Primárním výsledkem byla recidiva na stejné straně do 1 roku. Následná péče byla vynikající. Recidiva vyžadující léčbu po 1 roce byla v obou skupinách stejná (12,2 % vs 10,3 %; RR = 1,11; 95% CI 0,64-1,91; P = 0,70). Celková recidiva (ne všichni potřebovali léčbu) byla také stejná (23 % vs 18 %; RR = 1,2; 95% CI 0,77-1,83; P = 0,41). Bolest byla vyšší při zavádění katétru Word než při marsupializaci, ale při následném sledování vypadala podobně. Neuvádějí žádné údaje o nežádoucích příhodách.
Zřejmě neprovádíme marsupializační zákroky na oddělení urgentního příjmu, takže tyto údaje nejsou přímo použitelné. Je dobré vědět, že katetry Word nejsou horší než „zlatý standard“ postupu. Bohužel to, co chci opravdu vědět, je, zda je některý z těchto postupů lepší než samotná incize a drenáž. Myslím si, že čísla z této studie, která je spíše prospektivní RCT než sérií případů, jsou pravděpodobně spolehlivější než čísla z těchto observačních studií. Proto si myslím, že nejlepší odhad míry recidivy Bartholinových abscesů je 12-23 %.
RCT #2: Marsupializace vs incize a drenáž.
Neexistuje přímé srovnání Wordova katétru s prostou incizí a drenáží. První RCT však naznačila, že marsupializace a Wordův katétr mají pravděpodobně stejné výsledky. Proto by nám mohlo pomoci srovnání marsupializace a I&D.
Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Léčba Bartholinova abscesu. Marsupializace versus incize, kyretáž a sutura pod antibiotickým krytím. Randomizovaná studie s 6měsíčním sledováním. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100
Jedná se o RCT, která randomizovala 36 žen s Bartholinovými abscesy buď k marsupializaci, nebo k „Ellisově metodě“. Ellisova metoda zahrnuje jednoduchý řez a drenáž, po níž následuje kyretáž stěny abscesu a poté je řez skutečně sešit. Všichni pacienti byli léčeni antibiotiky (klindamycin). Mezi skupinami nebyly zjištěny žádné statistické rozdíly. Ve skupině s primárním uzávěrem se vyskytly 2 recidivující abscesy (11 %) oproti žádnému ve skupině s marsupializací, ale rozdíl nebyl statisticky významný. Uvádějí však, že v roce před touto studií došlo k recidivě u 2 z 19 pacientů (11 %), kteří podstoupili marsupializaci.
Je zřejmé, že tyto údaje jsou nedokonalé. Rozdíl 11 % mezi oběma skupinami by mohl být významný, ale malá čísla umožňují statistické anomálie. Míra recidivy ve skupině I&D byla stejná jako u historických kontrol a stejná, jakou jsme viděli v ostatních výše uvedených studiích. Tento postup zní dost podobně jako standardní I&D, ale měl některé odlišnosti. Kyretáž je agresivnější než prostá I&D, ale také obvykle naše I&D nezašíváme. Není jasné, jak by tyto rozdíly ovlivnily praxi.
Nakonec systematický přehled o léčbě Bartholina
Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Porodnický & gynekologický přehled. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813
Jedná se o systematický přehled zabývající se všemi způsoby léčby cyst a abscesů Bartholinova vývodu. Byly vyloučeny neanglické studie a všechny studie před rokem 1982. Zahrnují 24 studií, ale kontrolovaných studií bylo pouze 5, přičemž naprostou většinu tvořily série případů. Jedná se tedy o nedokonalý přehled nedokonalých studií, ale myslím, že představuje nejlepší dostupné důkazy. Některé poznatky:
- Existuje mnoho různých možností řešení tohoto stavu, včetně ablace nitrátem stříbra, laseru s oxidem uhličitým, aspirace jehlou, marsupializace, jednoduché I&D, alkoholové skleroterapie a fistulizace (z nichž Wordův katétr je pouze jednou z mnoha možností).
- Žádná možnost léčby se nezdá být lepší než jiná, ale důkazy jsou ve všech případech velmi slabé.
- Incize a drenáž s následnou kauterizací nitrátu stříbra do nitra dutiny měla 0-4% míru recidivy, ale 6 studií zahrnovalo celkem pouze 183 pacientů.
- Asirace jehlou by mohla být jednou z možností. Byly provedeny 4 studie, které zahrnovaly celkem 99 pacientů. Celkem bylo zaznamenáno 6 recidiv (5 v 1 studii), což by odpovídalo celkové míře 6 %. Skutečná míra recidivy se ve studiích pohybovala v rozmezí 0-17 %. To docela odpovídá všem ostatním možnostem léčby.
- Míra recidiv ve 3 studiích s fistulizací se pohybovala v rozmezí 4-17 %, což je opět velmi podobné všem ostatním technikám.
Shrnutí
Není jednoduchá odpověď. Při pohledu na tyto důkazy je zřejmé, že neexistuje absolutní zlatý standard léčby. Nejlepší závěr je jednoduše: nevíme.
Neexistuje žádný důkaz, který by naznačoval, že použití Wordova katétru je lepší než prostá I&D. Neexistuje však ani žádný důkaz, který by prokazoval, že je Wordův katétr zbytečný. Prostě to nevíme.
Můj nejlepší odhad je, že katétr Word můžeme hodit na hromadu mýtů. Stal se standardní terapií na základě několika metodologicky špatných sérií případů. Neexistuje žádný skutečný důvod věřit, že funguje. Porovnáme-li míru selhání různých možností léčby, zdá se, že jsou si všechny dost podobné. Neexistuje srovnání „head to head“, ale nevidím žádný důvod, proč si myslet, že jedna možnost je lepší než druhá.
Pravděpodobně zařadím do své praxe více aspirací jehlou. Pokud je míra recidivy podobná, zdá se mi to jako šetrnější možnost pro pacienty. Jednoduchá incize a drenáž pravděpodobně zůstanou mou primární technikou, přičemž pokročilejší zákroky, jako je nitrát stříbra a Wordovy katétry, budou vyhrazeny pro komplikovanější pacienty nebo recidivující abscesy.
Koneckonců pravděpodobně nechám rozhodnutí na pacientovi, i když sdílené rozhodování může být obtížné, když toho víme tak málo. Opravdu nemohu uvést žádné konkrétní výhody nebo rizika pro žádný z postupů. Budu uvádět míru recidivy mezi 10 a 20 % bez ohledu na to, o jaký zákrok se jedná, popíšu, co je s ním spojeno, a pomohu pacientce rozhodnout, co je pro ni nejlepší.
Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Léčba Bartholinova abscesu. Marsupializace versus incize, kyretáž a sutura pod antibiotickým krytím. Randomizovaná studie s 6měsíčním sledováním. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100
Bakour S. WoMan-Trial RCT: Slovní katétr pro léčbu Bartholinské cysty nebo abscesu se zdá být nákladově efektivnější než konvenční incize a drenáž. BJOG. 2017; 124(2):250. PMID: 27813283
Barnes SM, Milsom PL. Abscesy: otevřený a uzavřený případ! Archives of emergency medicine. 1988; 5(4):200-5. PMID: 3069102
Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304
O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine. 2009; 16(5):470-3. PMID: 19388915
Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Pediatrická urgentní péče. 2012; 28(6):514-7. PMID: 22653459
Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Management of Bartholin duct cysts and abscesses: a systematic review. Porodnický & gynekologický přehled. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813
Slovo B. Kancelářská léčba cyst a abscesů Bartholinova vývodu. Southern medical journal. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698
Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistulizace: účinná léčba Bartholinových abscesů a cyst. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594