Hyperkalciurie
Hyperkalciurie je nejčastějším metabolickým faktorem predisponujícím k tvorbě kamenů a vyskytuje se u 30-50 % dětí s urolitiázou.22 Hyperkalciurie, definovaná jako >4 mg/kg vápníku v moči za den nebo jako poměr vápník/kreatinin v moči >0,21 (vyšší v kojeneckém věku), se vyskytuje u 3-4 % zdravých dětí19 a může predisponovat k hematurii, dysurii, urgencím při močení a možná i k infekcím močových cest3 a také k urolitiáze. Příčiny hyperkalciurie jsou uvedeny v rámečku 44-3. Většina hyperkalciurie je idiopatická a identifikuje se jako ojedinělý nález. Může se vyskytovat sporadicky nebo může být dědičná. Dědičné formy byly dobře popsány a mohou tvořit až 40 % pacientů s idiopatickou hyperkalciurií, přičemž většina údajů naznačuje autozomálně dominantní vzorec.8 Gen(y), který(é) je(jsou) za ni zodpovědný(é), ještě nebyl(y) identifikován(y). Mezi dětmi s idiopatickou hyperkalciurií byly popsány dva podtypy, z nichž jeden souvisí se zvýšenou gastrointestinální absorpcí vápníku (absorpční hyperkalciurie) a druhý se sníženou renální tubulární reabsorpcí vápníku z glomerulárního filtrátu (renální úniková hyperkalciurie).14, 27 První podtyp je charakterizován normálním poměrem vápník/kreatinin v moči nalačno s hyperkalciurií po perorálním příjmu vápníku. Renální úniková hyperkalciurie je přítomna jak ve stavu nalačno, tak v postprandiálním stavu. K rozlišení těchto typů se prosazují testy s perorální zátěží vápníkem, které však často neumožňují jasné oddělení. To je částečně způsobeno matoucí úlohou sodíku při vylučování vápníku močí a poznatkem, že některé děti označené jako idiopatická hyperkalciurie mají hyperkalciurii závislou na sodíku v souvislosti s vysokým příjmem sodíku v potravě. Za idiopatickou hyperkalciurii byly postulovány i další fyziologické mechanismy, včetně renálního tubulárního úniku fosfátů, zvýšené syntézy 1,25-dihydroxyvitaminu D, zvýšené renální produkce prostaglandinu E2 a zvýšené kostní resorpce.27
Mezi dětmi s idiopatickou hyperkalciurií, které nemají urolitiázu, byla pravděpodobnost vzniku kamenů 13 % v jedné tříleté studii sledování 30 pacientů a 4 % ve studii 4 až 11letého sledování 33 dětí.1, 27, Riziko vzniku urolitiázy se zřejmě zvyšuje s věkem. Kromě symptomů močových cest může být idiopatická hyperkalciurie spojena se snížením kostní hmoty. U dětí s hyperkalciurií, u nichž se objeví urolitiáza nebo jiné příznaky, je léčba thiazidy a vyhýbání se nadbytku soli v potravě obvykle účinná při snižování vylučování vápníku ledvinami.
Druhotné formy hyperkalciurie (viz rámeček 44-3) jsou také časté22 a objevují se nejčastěji jako reakce na nadbytek soli v potravě, na chronické užívání kortikosteroidů a na podávání kličkových diuretik, jako je furosemid. Dlouhodobá imobilizace u dětí nebo dospívajících nebo nadměrný příjem vápníku nebo vitaminu D, stejně jako vysoké koncentrace cirkulujícího parathormonu, predisponují k hyperkalciurii. Jakákoli příčina hyperkalcemie pravděpodobně povede k sekundární hyperkalciurii. Metabolická acidóza vede k mobilizaci vápníku z kostí s následným vylučováním močí. Při distální renální tubulární acidóze (RTA) vede nedostatek sekrece kyseliny k metabolické acidóze, která následně vede k hyperkalciurii. Jakmile se metabolická acidóza plně upraví exogenním podáváním bazí, hyperkalciurie ustoupí.
Mezi vzácné, dědičné formy hyperkalciurie patří poruchy vázané na chromozom X související s mutacemi chloridového kanálu CLCN5.24 Mutace tohoto kanálu byly nyní prokázány u čtyř stavů, které byly dříve popsány jako samostatné klinické jednotky: Dentova choroba, X-vázaná recesivní hypofosfatemická křivice a nízkomolekulární proteinurie s hyperkalciurií a nefrokalcinózou. Všechny jsou nyní zahrnuty pod pojem Dentova choroba. Těmto stavům je společná hyperkalciurie, nefrolitiáza, nefrokalcinóza, dysfunkce renálních tubulů charakterizovaná nízkomolekulární proteinurií a poruchou vstřebávání fosforu a progresivní renální insuficience.24 Postižení muži vykazují proteinurii renálního tubulárního původu se zvláštním zvýšením proteinu vázajícího retinol a často se u nich v dětství vyvine nefrokalcinóza a/nebo kameny v močových cestách. Thiazidy jsou účinné při snižování hyperkalciurie u Dentovy choroby. U přenašeček se také příležitostně objevují klinické nálezy. S hyperkalciurií jsou spojeny i další vzácné dědičné poruchy, včetně mutací receptoru vnímajícího vápník, které vedou k hypokalcemii a hyperkalciurii, a familiární hypomagnezemie-hyperkalciurie.25