Dne 12. června 2020, Úřad pro občanská práva (OCR) Ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb USA (HHS) dokončil pravidlo podle článku 1557 zákona o ochraně pacientů a dostupné péči (ACA) (Konečné pravidlo 2020), které ruší některé ochrany poskytované osobám LGBTQ a osobám s omezenou znalostí angličtiny (LEP). Konečné pravidlo 2020 zároveň odstraňuje zatěžující požadavky na zveřejňování informací, což může být pro subjekty, na které se vztahuje článek 1557, vítanou úlevou. Konečné pravidlo pro rok 2020 vstoupí v platnost 60 dní po zveřejnění ve federálním rejstříku. HHS věří, že konečné pravidlo pro rok 2020 zlepší dodržování předpisů, sníží nepřiměřenou regulační zátěž v řádu miliard dolarů, omezí nejasnosti u poskytovatelů a veřejnosti a pomůže vyjasnit rozsah působnosti oddílu 1557. HHS předpokládá, že po finalizaci tohoto konečného pravidla pro rok 2020 dojde během prvních pěti let k úsporám nákladů pro zahrnuté subjekty v odhadované výši 2,9 miliardy dolarů. HHS odmítlo odhadnout, jaký dopad bude mít konečné pravidlo pro rok 2020 na zdraví pacientů.
Dopad pozdějšího rozhodnutí Nejvyššího soudu
Ačkoli je odděleno od konečného pravidla pro rok 2020, dne 15. června 2020 v rámci rozhodnutí Nejvyššího soudu Spojených států amerických ve spojených věcech Bostock v. Clayton County, Georgia; Altitude Express, Inc, et al. v. Zarda, et al. a R.G. & G.R Harris Funeral Homes, Inc. v. EEOC, napsal soudce Neil Gorsuch za většinu soudu, že „pohlaví hraje nezbytnou a nezpochybnitelnou roli při rozhodování , přesně to, co zakazuje hlava VII“, tedy zabránit diskriminaci na pracovišti na základě pohlavní identity a sexuální orientace. Ačkoli hlava VII zákona o občanských právech z roku 1964 není zahrnuta v precedentních zákonech o občanských právech, které daly vzniknout oddílu 1557, přesto očekáváme, že rozhodnutí ve věci Bostock povede v nadcházejících měsících k právním výzvám týkajícím se úzké definice „na základě pohlaví“ v oblasti zdravotní péče a zdravotního pojištění, a to jak v Kongresu, tak ve federálních a státních soudních systémech. Očekáváme také výzvy týkající se náboženské výjimky, toho, kdo může být „náboženským zaměstnavatelem“, a toho, zda se na ni mohou kvalifikovat soukromé společnosti. Tyto žaloby budou pravděpodobně zahrnovat i napadení konečného předpisu pro rok 2020, který je v rozporu s rozhodnutím ve věci Bostock.
Pozadí
Článek 1557 zákona ACA, který byl přijat 23. března 2010, zakazuje diskriminaci jakéhokoli programu nebo činnosti v oblasti zdravotní péče, jehož jakákoli část dostává federální finanční pomoc (v té době se vykládal tak, že zahrnuje pojišťovny, zdravotnické systémy nebo nemocnice a jednotlivé poskytovatele) v rámci konkrétních zdravotnických programů nebo činností. Při definování toho, co je diskriminace, byly do oddílu 1557 začleněny stávající federální zákony o občanských právech, konkrétně hlava VI zákona o občanských právech z roku 1964 (rasa, barva pleti, národnostní původ), hlava IX novely zákona o vzdělávání z roku 1972 (pohlaví), zákon o věkové diskriminaci z roku 1975, 42 USC § 200d a násl. (rasa, barva pleti, národnostní původ), § 504 zákona o rehabilitaci z roku 1973 (zdravotní postižení) a 29 USC § 794 (zdravotní postižení) a aplikoval tuto ochranu na federálně financované zdravotnické programy a činnosti. Dne 18. května 2016 HHS na základě svého výkladu zákonného zákazu diskriminace „na základě pohlaví“ dokončilo klíčové ustanovení, které definuje diskriminaci na základě pohlaví mimo jiné jako diskriminaci na základě pohlavních stereotypů, vyjádření pohlaví, pohlavní identity a ukončení těhotenství (2016 Final Rule). Konečné pravidlo z roku 2016 se rovněž zabývalo způsoby, jak zajistit smysluplný přístup ke klíčovým sdělením pro osoby s LEP, a ukládalo požadavky na účinnou komunikaci s osobami se zdravotním postižením.
Okamžitě po jeho finalizaci začal OCR prosazovat konečné pravidlo z roku 2016 podáváním žalob na zdravotní pojištění jménem transgenderových zaměstnanců. Později v roce 2016 bylo konečné pravidlo z roku 2016 napadeno u okresního soudu USA pro severní okres Texasu. Mezi napadajícími bylo pět států a jeden velký zdravotnický systém. Mezi stížnostmi napadajících bylo, že definicí „pohlaví“, která zahrnuje „pohlavní identitu“ a „ukončení těhotenství“, HHS překročilo své pravomoci podle ACA a nezahrnovalo náboženské výjimky pro výhrady svědomí. Soud dal za pravdu vyzyvatelům a zakázal HHS prosazovat zákaz diskriminace na základě pohlavní identity a přerušení těhotenství podle § 1557, částečně proto, že výše uvedené federální zákony o občanských právech neinterpretují pojem „na základě pohlaví“ ve stejné šíři, jaká byla formulována v konečném pravidle z roku 2016 (viz Franciscan Alliance, Inc. v. Burwell, 227 F. Supp. 3d 660, 695 (N.D. Tex. 2016)).
Následně byl zvolen prezident Donald Trump, ve Spojených státech došlo ke změně administrativy a americké ministerstvo spravedlnosti (DOJ) a HHS začaly pracovat na revizi konečného pravidla z roku 2016. Ve spisu podaném jménem HHS ve věci Franciscan Alliance ministerstvo spravedlnosti uvedlo, že se Spojené státy „vrátily ke svému dlouhodobému postoji, že pojem ‚pohlaví‘ v hlavě VII neodkazuje na pohlavní identitu a není důvod, proč by se s § 1557… mělo zacházet jinak“, což signalizuje změnu postoje nové administrativy. Další kroky HHS podniklo 14. června 2019, kdy vydalo navrhované pravidlo, které by provedlo rozsáhlé změny konečného pravidla z roku 2016.
Krátce poté, zatímco HHS přezkoumávalo připomínky k navrhovanému pravidlu, soud Franciscan Alliance rozhodl, že trvalý zákaz nezákonných částí konečného pravidla z roku 2016 je nesprávný. Místo toho soud rozhodl, že konečné pravidlo z roku 2016 obsahuje ustanovení, která porušují zákon o správním řízení a zákon o obnově náboženské svobody, což vyžaduje zrušení inkriminovaných částí oddílu 1557. (Franciscan Alliance, Inc. v. Azar, 414 F. Supp. 928, 944 (N.D. Tex. 2019)). Je pozoruhodné, že široký výklad pojmu „na základě pohlaví“ obsažený v konečném předpisu z roku 2016 nebyl od roku 2016 prosazen a ve věci Franciscan Alliance probíhá odvolací řízení u Odvolacího soudu USA pro pátý obvod.
Odstranění příliš širokých ustanovení týkajících se pohlaví a genderové identity
Konečné pravidlo z roku 2020 odstraňuje nediskriminační ochranu HHS týkající se genderové identity, genderového vyjádření, pohlavních stereotypů a ukončení těhotenství, která byla uvedena v konečném pravidle z roku 2016, protože hlava VII a hlava IX nezakazují diskriminaci z těchto důvodů. Místo toho, s argumentem, že spoléhání se na biologické pohlaví je z lékařského hlediska nezbytné, odmítá konečné pravidlo 2020 vyhlásit formální definici pojmu „na základě pohlaví“. Formuluje však, že má v úmyslu prosazovat definici v souladu s prostým významem tohoto pojmu podle hlavy IX: jako binární genetický konstrukt muže a ženy. Konečný předpis pro rok 2020 dále odmítá zahrnutí „ukončení těhotenství“ do definice „pohlaví“ z důvodu nezačlenění ustanovení Danforthova dodatku a dalších jazyků, které by umožňovaly námitky svědomí z náboženských nebo morálních důvodů. Konečné pravidlo 2020, stejně jako konečné pravidlo 2016, také nepovažuje sexuální orientaci za obsaženou ve slově „pohlaví“.
Vysvětlení rozsahu zahrnutých subjektů
Konečné pravidlo 2016 se vztahovalo na všechny zdravotnické programy, činnosti a poskytovatele, kteří obdrželi federální finanční pomoc prostřednictvím HHS (např. Medicare s výjimkou části B; Medicaid; CHIP), zdravotnické programy a činnosti spravované HHS a zdravotnické programy a činnosti spravované subjekty zřízenými podle hlavy I ACA. V konečném předpisu pro rok 2020 HHS objasňuje, že oddíl 1557 se vztahuje na jakýkoli zdravotnický program nebo činnost, které dostávají federální finanční prostředky od HHS, na jakýkoli program nebo činnost spravovanou podle hlavy I ACA a na účastníky trhu zdravotního pojištění. To znamená, že oddíl 1557 se již nebude vztahovat na jiné programy HHS nebo samotné HHS, pokud se netýkají programu ACA a nezabývají se jím. Konkrétně HHS uvádí, že „to nerozšiřuje pravomoc k vymáhání na krytý subjekt, který se v zásadě nezabývá poskytováním zdravotní péče v rozsahu svých činností, které nedostávají finanční podporu z .“
Původně se konečné pravidlo z roku 2016 uplatňovalo široce a vyžadovalo, aby zdravotní pojišťovny dodržovaly oddíl 1557. Podle konečného pravidla pro rok 2020 však HHS objasňuje, že poskytování zdravotního pojištění není „zdravotnickým programem nebo činností“ pro účely oddílu 1557. Kromě toho skupinové zdravotní plány financované zaměstnavatelem, které nedostávají federální finanční podporu a které se nezabývají převážně poskytováním zdravotní péče, nejsou považovány za zahrnuté subjekty, na které se vztahuje oddíl 1557. Stejná analýza se vztahuje na program zdravotních dávek pro federální zaměstnance, plány financované zaměstnavatelem, na které se nevztahuje ERISA, jako jsou samopojištěné církevní plány nebo plány nefederálních vládních institucí, a také na dávky s výjimkou. Je tomu tak proto, že podle HHS „zdravotní pojišťovna se v zásadě zabývá poskytováním krytí dávek spočívajících ve zdravotní péči, což není totéž jako podnikání v oblasti poskytování zdravotní péče.“
To znamená, že jak konečné pravidlo z roku 2016, tak konečné pravidlo z roku 2020 uznávají, že státy mohou samy zvážit různé citlivé aspekty, které se vztahují k lékařskému posouzení a genderové identitě, a mohou se rozhodnout rozšířit nediskriminační ochranu na transgender muže, transgender ženy, genderově nebinární osoby a další skupiny svých obyvatel. V souladu s tím ve 24 státech, Portoriku a District of Columbia, kde byla rozšířena ochrannější antidiskriminační opatření, nesmí soukromé pojištění a/nebo Medicaid diskriminovat oprávněné osoby na základě genderové identity, genderového vyjádření nebo pohlavních stereotypů, pokud tyto zákony nebyly vyňaty z působnosti ERISA. Nicméně i s těmito ochrannými opatřeními 25 % transgenderových osob v roce 2017 uvedlo, že se v uplynulém roce setkalo s problémem se svým pojištěním kvůli své genderové identitě, a to i v případě běžné péče nesouvisející se službami pro potvrzení pohlaví. Dále 13 % respondentů uvedlo, že jim byly odepřeny služby považované za specifické pro jejich pohlaví, například rutinní stěry Pap u transsexuálních mužů nebo vyšetření prostaty u transsexuálních žen.
Odstranění regulační zátěže
Závěrečné pravidlo z roku 2016 nařizovalo zdravotnickým organizacím přijmout přiměřené kroky k zajištění smysluplného přístupu ke každé osobě s LEP, která byla způsobilá k poskytování služeb nebo se s ní organizace mohla setkat v rámci svých programů a činností v oblasti zdravotní péče. Konkrétně závěrečné pravidlo z roku 2016 požadovalo, aby tyto organizace zveřejnily oznámení týkající se jejich politiky nediskriminace v angličtině spolu s popisky v 15 neanglických jazycích, kterými se ve státě nejčastěji mluví. Organizace byly rovněž povinny uvést toto oznámení ve všech významných publikacích určených veřejnosti spolu se slogany ve výše zmíněných 15 dalších jazycích a poučit osoby o tom, že jsou k dispozici služby jazykové asistence. Dílčí regulační pokyny související s konečným předpisem z roku 2016 považovaly za „významná sdělení“ následující materiály:
- Osvětové, vzdělávací a marketingové materiály
- Příručky pro pacienty
- Oznámení vyžadující odpověď jednotlivce
- Písemná oznámení, např. týkající se dávek, krytí nebo práv jednotlivců
- Formuláře souhlasu a stížností
- Písemná oznámení o kritériích způsobilosti, včetně práv na krytí a zamítnutí a případných ztrát nebo snížení dávek a služeb
- Přihlášky k účasti na službách nebo programech.
Konečné pravidlo pro rok 2020 odstraňuje požadavek, aby zahrnuté subjekty zasílaly oznámení a popisky se všemi významnými sděleními. HHS však bude i nadále vyžadovat, aby kryté subjekty poskytovaly příjemcům písemné oznámení o nediskriminaci. HHS se domnívá, že zrušení požadavku týkajícího se významných sdělení zmírní regulační zátěž kladenou na systém zdravotní péče a značné neočekávané výdaje, které zdravotnickým organizacím vznikly. HHS však vysvětluje, že zrušení požadavku na významná sdělení nezrušuje všechny ostatní požadavky na oznámení a významná sdělení, které existují podle jiných zákonů a předpisů.
Konečné pravidlo z roku 2016 dále požadovalo, aby kryté subjekty s 15 a více zaměstnanci měly postup pro podávání stížností a koordinátora shody s ohledem na porušení oddílu 1557. Subjekty s méně než 15 zaměstnanci nebyly povinny zavést postup pro podávání stížností ani jmenovat koordinátora shody. Konečné pravidlo pro rok 2020 ruší požadavek, aby subjekty zavedly zvláštní postupy pro podávání stížností na diskriminaci podle oddílu 1557. V rozsahu, v jakém mají zahrnuté subjekty jinak vhodné postupy pro podávání stížností, HHS uvádí, že tyto jiné postupy jsou dostatečné pro prosazování oddílu 1557.
Konečné pravidlo 2020 konečně ruší definici „národnostního původu“ jako důvodu pro zákaz diskriminace. Místo toho bude HHS pro určení souladu s požadavkem na zajištění smysluplného přístupu pro osoby s LEP posuzovat, jak subjekt vyvažuje čtyři klíčové faktory:
- Počet nebo podíl osob s LEP, které mohou být obsluhovány nebo se pravděpodobně vyskytnou v populaci způsobilých služeb
- Frekvenci, s jakou osoby s LEP přicházejí do kontaktu se zdravotním programem, činností nebo službou subjektu
- Podstatu a význam zdravotního programu, činnosti nebo služby subjektu
- Zdroje, které má subjekt k dispozici, a náklady.
HHS zdůrazňuje, že zakáže jakákoli opatření, která používají kritéria nebo metody správy zdravotní péče nebo zdravotního pojištění, jejichž důsledkem je vystavení jednotlivců diskriminaci na základě rasy, barvy pleti nebo národnostního původu nebo jejichž důsledkem je znemožnění nebo podstatné ztížení takového přístupu jednotlivců z důvodu jejich rasy, barvy pleti nebo národnostního původu.
Dále HHS povolí, aby tlumočnické služby v anglickém jazyce na dálku byly založeny na zvukovém záznamu, a nebude vyžadovat, aby byly založeny na videozáznamu. HHS bude stále vyžadovat video, pokud je video připojení nezbytné k zajištění smysluplného přístupu pro osoby s LEP (např. pro osoby s LEP, které jsou zároveň neslyšící nebo nedoslýchavé). HHS rovněž zachová zákaz požadovat, aby si LEP osoba zajistila vlastního tlumočníka nebo se spoléhala na doprovod dospělé osoby, která bude tlumočit nebo usnadňovat komunikaci.
Závěr
HHS se domnívá, že konečné pravidlo pro rok 2020 je v souladu s jasným výkladem textu a zákonů o občanských právech, na jejichž základě byl článek 1557 vyhlášen. HHS uvádí, že konečné pravidlo pro rok 2020 bude i nadále zakazovat diskriminaci na základě rasy, barvy pleti, národnostního původu, zdravotního postižení, věku a pohlaví, a to v souladu se zněním stávajících federálních zákonů a předpisů HHS.
Soulad s konečným pravidlem pro rok 2020 umožňuje dotčeným subjektům, včetně zaměstnavatelů nabízejících zaměstnanecké programy zdravotních výhod, na které se vztahovalo konečné pravidlo pro rok 2016, zrušit některé z jejich oznamovacích povinností. Kryté subjekty by měly přezkoumat a určit požadované změny postupů pro podávání stížností. Sdělení týkající se zdravotních a sociálních výhod, na něž se vztahuje konečné pravidlo z roku 2016, mohou být revidována tak, aby bylo odstraněno prohlášení o nediskriminaci a požadované věty v jiných než anglických jazycích.
Nemocnice, zdravotnické systémy, zdravotní pojišťovny, příslušné skupinové zdravotní plány a poskytovatelé musí do té doby poskytovat zdravotní péči a úhradu této péče všem osobám bez ohledu na rasu, barvu pleti, národnost, pohlaví, věk nebo zdravotní postižení. Pokud si přejí přidat kategorie zákazu diskriminace, mohou tak učinit. Konečné pravidlo pro rok 2020 je pouze spodní hranicí; není stropem.
.