Herbal medicine research and global health: an ethical analysis

Jon C Tilburt a, Ted J Kaptchuk b

Úvod

Tradiční rostlinné léky jsou přirozeně se vyskytující látky rostlinného původu s minimálním nebo žádným průmyslovým zpracováním, které byly používány k léčbě nemocí v rámci místních nebo regionálních léčebných postupů. Tradičním rostlinným léčivům se v celosvětových debatách o zdraví věnuje značná pozornost. V Číně hrála tradiční bylinná medicína významnou roli ve strategii boje proti těžkému akutnímu respiračnímu syndromu (SARS) a jeho léčbě.1 Osmdesát procent obyvatel Afriky používá nějakou formu tradiční bylinné medicíny2,3 a celosvětový roční trh s těmito produkty se blíží 60 miliardám USD.2 Mnozí doufají, že výzkum tradiční bylinné medicíny bude hrát rozhodující roli v globálním zdravotnictví. Čína, Indie, Nigérie, Spojené státy americké (USA) a Světová zdravotnická organizace (WHO) investovaly do výzkumu tradiční bylinné medicíny značné prostředky.2 Také průmysl investoval miliony amerických dolarů do hledání slibných léčivých bylin a nových chemických sloučenin.4,5 Ve srovnání s celkovým farmaceutickým průmyslem se stále jedná o relativně skromné investice, které však vyvolávají zajímavé etické otázky, s některými z nich se při konvenčnějším vývoji léků nesetkáváme.

S tím, jak roste pozornost a veřejné financování mezinárodní spolupráce v oblasti výzkumu tradiční bylinné medicíny, je opodstatněná podrobnější analýza etických otázek tohoto výzkumu. Vybranými otázkami, jako je informovaný souhlas a nezávislý přezkum, souvisejícími s výzkumem tradiční bylinné medicíny, se zabývá jen málo literatury.6,7 Zde aplikujeme praktický, komplexní a široce přijímaný etický rámec na mezinárodní výzkum tradiční bylinné medicíny.8 Podrobně zkoumáme obtížné otázky týkající se společenské hodnoty, vědecké validity a příznivého poměru rizika a přínosu. We conclusion with implications for future research in this area, focusing on the importance of collaborative partnership.

Případ

Vládní agentura z vyspělé země provádí v Africe studii léčby HIV. Tradiční rostlinný lék, africký květ, se již po desetiletí používá k léčbě příznaků chřadnutí spojených s HIV. Místní léčitelé tradiční medicíny věří, že africký květ je účinným antivirotikem. Již nyní se hojně používá k posílení imunity při AIDS. Farmakokinetické studie in vitro naznačují možnou interferenci s vakcínami a zvířecí modely vykazují při velmi vysokých dávkách toxicitu pro játra. V literatuře nejsou uváděny žádné systémové vedlejší účinky u lidí. Několik sérií případů ukázalo smíšené výsledky. Místní představitelé požadují, aby vládní agentura provedla rozsáhlou randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) afrického květu, která by ověřila jeho účinnost jako nové doplňkové léčby zpomalující progresi AIDS.

Etický rámec

Případy, jako jsou tyto, představují náročné otázky týkající se role tradičních rostlinných léčiv ve veřejném zdravotnictví. Obecně by měl mezinárodní výzkum tradičních rostlinných léčivých přípravků podléhat stejným etickým požadavkům jako veškerý výzkum týkající se lidských subjektů.9 Etický rámec, který dříve nastínili Emanuel a kol. a který byl revidován pro mezinárodní výzkum8 , nabízí užitečné východisko pro úvahy o etice mezinárodního výzkumu tradičních rostlinných léčivých přípravků. Tento rámec zahrnuje osm etických požadavků pro klinický výzkum (tabulka 1).8 Tyto etické požadavky jsou univerzální a komplexní, ale musí být přizpůsobeny konkrétnímu společenskému kontextu, v němž se výzkum realizuje.8 Z nich spravedlivý výběr subjektů, nezávislé přezkoumání, informovaný souhlas a respekt k zařazeným subjektům byly již dříve diskutovány v literatuře o etice globálního zdravotnického výzkumu a vyvolávají jen málo otázek, které jsou pro mezinárodní výzkum tradiční bylinné medicíny jedinečné.8 Společenská hodnota, vědecká validita a příznivý poměr rizika a přínosu však vyvolávají v mezinárodním výzkumu bylinné medicíny specifické problémy, které nebyly dostatečně diskutovány.

• Tabulka 1. Komplexní rámec pro etiku výzkumu
  html, 3kb

Společenská hodnota

Veškerý výzkum by měl mít potenciál dosáhnout společenské hodnoty. Různé subjekty mohou na společenskou hodnotu výzkumu v oblasti tradiční medicíny nahlížet různě. Zástupci veřejného zdravotnictví často ochotně definují bezpečnost a účinnost rostlinných léčivých přípravků na onemocnění, jako je malárie.3 Naopak škody mohou vzniknout při bezohledném používání bylin, jako je africká brambora (různé druhy Hypoxis).7 Někteří sice tvrdí, že tyto léčivé přípravky „obstály ve zkoušce času“, nicméně představují vážnou výzvu pro výzkumníky a regulační orgány z vyspělých zemí, v nichž jsou standardy dokazování úzce spojeny s prokázanou účinností v RCT. Proto orgány veřejného zdravotnictví v mnoha zemích vážně investují do výzkumu bylinných léčiv. Čína nedávno zahájila program výzkumu bezpečnosti zaměřený na injekce bylinných léků z tradiční čínské medicíny.10 Jihoafrická republika nedávno zahrnula potřebu zkoumání tradičních léčiv do své národní lékové politiky.11

V USA vynaložilo Národní centrum pro komplementární a alternativní medicínu při Národním ústavu zdraví ve fiskálním roce 2005 na bylinná léčiva přibližně 33 milionů USD; v roce 2004 věnoval Národní onkologický ústav na studium řady tradičních terapií téměř 89 milionů USD.12 Tento rozsah investic sice bledne ve srovnání s celkovými výdaji farmaceutického průmyslu na výzkum a vývoj, nicméně odráží skutečný zájem veřejnosti, průmyslu a vlády o tuto oblast.

Zatímco subjekty veřejného zdravotnictví se mohou zabývat definováním rizik a přínosů již používaných rostlinných léčiv, podnikatelé a korporace doufají, že rostlinná léčiva mohou přinést okamžité zisky z prodeje rostlinných léčiv nebo poskytnout vodítka k slibným chemickým sloučeninám pro budoucí farmaceutický vývoj. Testují jednotlivé byliny nebo jejich složky analyzované v nejmodernějších vysoce výkonných screeningových systémech v naději, že izolují terapeutické fytochemikálie nebo biologicky aktivní funkční složky. V roce 2006 společnost Novartis oznámila, že jen v Šanghaji investuje do výzkumu tradiční medicíny více než 100 milionů USD.4,5

Nevládní organizace mohou mít zájem především na zachování původních lékařských znalostí. Jedna taková organizace, Asociace pro podporu tradiční medicíny (PROMETRA) se sídlem v Dakaru v Senegalu, se „věnuje zachování a obnově africké tradiční medicíny a domorodé vědy“.13 Vlády v rozvojových zemích mohou chtít výzkum tradiční bylinné medicíny využít k rozšíření vlivu domorodých bylinných praktik své kultury na globální trh zdravotní péče. Například nigerijský prezident nedávno zřídil národní výbor pro tradiční medicínu s výslovným přáním zvýšit podíl tradiční medicíny na nigerijském trhu.14 V rozvinutých zemích může být „potřebou“ tohoto výzkumu ochrana veřejnosti.

Vnímaná potřeba výzkumu se může v jednotlivých zemích oprávněně lišit, ale bez určité základní shody o primárním zdroji společenské hodnoty výzkumu může být obtížné posoudit jeho konečný dopad. Ve výše uvedeném případě Africa Flower musí partneři před uzavřením dohod o studiu rostlinného léku plně prodiskutovat potenciální rozdíly ohledně vnímané „potřeby“ výzkumu prostřednictvím veřejných fór nebo strukturovaných debat. Na základě těchto upřímných diskusí mohou partneři posoudit, zda jsou společenské hodnoty partnerských zemí dostatečně kompatibilní, aby to odůvodňovalo výzkumné partnerství.

Vědecká validita

Součástí zajištění společenské hodnoty výzkumu je i vymýšlení a realizace spolehlivých vědeckých poznatků. Ačkoli mezinárodní společný výzkum v oblasti bylinné medicíny není výjimkou, diskuse o vědecké validitě jako etickém požadavku přináší některé specifické problémy, včetně významu vědecké validity, stanovení kritérií pro zařazení a vyloučení, použití vhodných měřítek výsledků a určení vhodných plánů studií.

Vyvážení interní a externí validity

Vytvoření validního základu pro poznání v oblasti bylinné medicíny bude vyžadovat vyvážení dvou aspektů vědecké validity: interní a externí validity.15 Interní validita znamená, že výzkum musí spolehlivě testovat předpokládané vztahy mezi intervencí a výsledkem za kontrolovaných podmínek. Interně validní výzkum se obvykle snaží odpovědět na cílenou výzkumnou otázku, která je významná v rámci slovníku a metod vědecké komunity v době provádění výzkumu. Externí validita se týká použitelnosti výsledků výzkumu na cílovou populaci mimo experimentální podmínky výzkumné studie. Externí validita musí být vždy zvažována s potřebou přísného interně validního výzkumu.

Toto napětí mezi interní a externí validitou lze ilustrovat na nedávné studii bylinného léku Echinacea angustifolia extract pro prevenci infekce virem parainfluenzy.16 Studie byla provedena za přísných experimentálních podmínek, ale mnoho bylinářů poukázalo na to, že podmínky studie dostatečně neodrážejí, jak se tyto léky skutečně používají. Takovéto nulové výsledky léčebných studií vyvolávají otázky o externí validitě (tj. hodnotě a významu) výzkumu. Byl bylinný lék skutečně neúčinný, nebo experiment neodrážel použití byliny v „reálné“ praxi? V bylinné medicíně často existují obrovské rozdíly ve způsobu používání léčivých přípravků v bylinářské praxi, včetně zdroje bylin, přípravy, dávkování a indikace. Vzhledem k tomu, že tradiční bylinkáři nemusí být regulováni a jejich produkty postrádají standardizaci, může být obtížné zobecnit výsledky formální, strukturované a vysoce monitorované studie na to, co se stane při širokém rozšíření bylinného léku. Přesto musí výzkum bylinné medicíny usilovat o dosažení rovnováhy mezi interní a externí validitou.

Kritéria pro zařazení a vyloučení

Aby byla zajištěna externí validita výsledků výzkumu, měla by kritéria pro zařazení a vyloučení z účasti ve výzkumu odpovídat existujícím diagnostickým kategoriím v cílové populaci specifikované výzkumnou otázkou. Konceptualizace zdraví a nemoci se však může v různých lékařských systémech a populacích lišit, což ztěžuje dosažení shody na platných kritériích pro zařazení a vyloučení pro mezinárodní spolupráci v oblasti výzkumu bylinné medicíny.

Během epidemie SARS lékaři tradiční čínské medicíny (TCM), kteří se podíleli na péči o pacienty se SARS, charakterizovali pacienty na základě nozologických kategorií odvozených z TCM, včetně „nedostatku čchi a jin“ a také „stagnace patogenního flegmatu“.17 Navrhování klinických studií s použitím těchto druhů kategorií TCM jako kritérií pro zařazení by vyžadovalo značné dodatečné úsilí a biomedicínskou flexibilitu při provádění. Pokud by někdo chtěl testovat, zda TČM funguje u populace v jihovýchodní Asii postižené nemocí podobnou SARS, přizpůsobení vědy tak, aby zahrnovala tradiční diagnostické kategorie, by mohlo být rozhodující pro její konečnou vnější platnost.

Pokud by američtí výzkumníci chtěli testovat účinky bylin na srdeční selhání, mohli by jako součást kritérií pro zařazení/vyřazení použít klasifikaci New York Heart Association. Tato klasifikace však nedává příliš smysl z pohledu TCM, v níž lze na srdeční selhání pohlížet především jako na nedostatek jang čchi srdce nebo nedostatek jang ledvin.18 Praktičtí lékaři TCM mohou dávat přednost kategorizaci pacientů na základě pulzů, vyšetření jazyka a dalších prvků tradiční diagnostiky. Výzkumníci současně používali jak biomedicínská vstupní kritéria, tak stratifikaci pro diagnózu TCM.19 Takový přístup je z vědeckého hlediska ideální, protože dokáže maximalizovat externí validitu výsledků.

Validní výsledná měřítka

Mezinárodní výzkum bylinné medicíny musí používat výsledná měřítka, která přesně vystihují účinky, které bylinné léky přinášejí. Konstrukty jako „fyzické fungování“ nebo „psychická pohoda“ měřené nástrojem kvality života SF-36 však v rámci terminologie a představ TČM nedávají příliš smysl.20 Proto, aby bylo možné přesně měřit účinky bylin TČM na kvalitu života, někteří badatelé zkonstruovali a ověřili analogická měřítka, která věrněji zjišťují účinky intervencí TČM, jež dávají smysl v rámci této léčebné tradice.20,21 V ideálním případě by se při zavádění nových měřítek měla překrývat s již existujícími měřítky výsledků, aby výzkum mohl adekvátně přispět ke stávajícímu souboru poznatků.

Určení výzkumného designu

Ačkoli panuje obecná shoda, že všechny výzkumy na lidech musí zachovávat platné studijní designy, vyvstávají otázky ohledně charakteristik platného výzkumného designu. Často jsou obhajovány dva extrémní postoje. Na jedné straně někteří výzkumní pracovníci vyškolení v biomedicínských metodách klinického výzkumu tvrdí, že jediný platný zdroj poznatků o klinické účinnosti musí pocházet z jednoho typu výzkumného designu, a to z randomizované dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie. Tvrdí, že jakákoli odchylka od tohoto zlatého standardu vědecké platnosti se rovná bezcenné vědě.

Na druhém pólu kritici biomedicínského výzkumu prováděného na tradičních léčivech obviňují, že pokusy o hodnocení tradičních terapií pomocí biomedicínských metodik mohou selhat při vytváření skutečných poznatků, protože tyto poznatky samy o sobě závisí na vědeckém slovníku, který má smysl pouze v rámci konceptů biomedicíny.22-24 Obávají se, že „standardní pojetí … kritérií experimentálního designu představuje imperialistický ‚západní‘ způsob myšlení“.22,24

Výzkum rostlinných léčiv by měl obvykle používat experimentální výzkumné designy, jako je RCT. I když jsou výzkumné nástroje (včetně RCT) nedokonalé,25 jsou to zatím nejlepší metody, které máme k dispozici pro prohloubení našich znalostí.9,15 Zvažte, jak by se RCT designy mohly uplatnit v TČM, v níž je léčba individualizovaná pro pacienty a často zahrnuje několik, nebo dokonce desítky bylin v individuálním přípravku. Navzdory těmto složitostem výzkumníci úspěšně adaptovali dvojitě slepé RCT designy na komplexní individuálně přizpůsobené čínské byliny. Bensoussan et al. provedli tříramennou studii, ve které testovali srovnatelnou klinickou účinnost standardních komplexních bylinných léčivých přípravků, individuální terapie a placeba.26 Standardní a individuální terapie byly ve srovnání s placebem srovnatelně prospěšné. V jiných případech mohou klastrové RCT umožnit variabilitu praktických lékařů a zároveň důsledně testovat účinnost terapeutického přístupu. V mezikulturním prostředí nemohou výzkumní pracovníci pouze ad hoc přijímat alternativní designy, ale musí se zamyslet nad svou výzkumnou otázkou, upřesnit ji a najít design, který nejlépe odpovídá na výzkumnou otázku v daném kulturním kontextu.

V posledních letech se věnuje rostoucí pozornost skupině dalších důležitých etických otázek týkajících se publikační zaujatosti, finančních střetů zájmů a registrů klinických hodnocení. V oblasti tradiční bylinné medicíny platí tytéž otázky, a pokud existují mezikulturní rozdíly v definicích platné vědy, jako je tomu v případě výzkumu tradiční bylinné medicíny, tyto otázky se ještě umocňují. Například donedávna existovala tendence, že v Číně byly publikovány pouze pozitivní studie. Pro dlouhodobou vědeckou důvěryhodnost mezinárodního výzkumu tradiční bylinné medicíny je proto kriticky důležité, aby se partneři na počátku dohodli na standardech vědeckého chování, zveřejňování finančních vztahů, registraci klinických studií a adekvátním oznamování výsledků studií.

Příznivý poměr rizika a přínosu

V mezinárodním výzkumu bylinné medicíny vzniká několik praktických problémů při přesném určování rizika a přínosu. V americkém farmaceutickém vývoji obvykle probíhá postupné testování léčiv – sloučenina je izolována, testována na tkáňových kulturách a zvířatech a poté zkoumána ve fázi 1, 2 a 3 klinických studií. Rostlinné léky jsou však již široce rozšířené, často se používají v kombinaci a čerpají se z rostlinných zdrojů, které mají vlastní variabilitu druhů, podmínek pěstování a biologicky aktivních složek. Často se začaly používat procesem pokusů a omylů nebo po staletí. V klinickém výzkumu bylinných léčivých přípravků proto jen zřídka existuje silný preklinický základ pro dávkování a v době, kdy jsou navrhovány studie bylinných léčivých přípravků, se objevují závažné otázky týkající se čistoty, kvality, chemické stability a účinných složek produktu.27,28

Zahájení rozsáhlých výzkumných studií za těchto okolností vyvolává otázky, zda lze přesně zjistit rizika a přínosy účasti ve výzkumu. Osoby posuzující protokoly by měly zohlednit nejistotu spojenou s variabilitou produktu při určování, zda má studie rostlinného léčivého přípravku příznivý poměr rizika a přínosu. Posuzovatelé protokolů (tj. institucionální revizní komise) by však neměli předpokládat, že když osobně neznají bylinný přípravek, neexistují žádné věrohodné nebo cenné podklady týkající se bezpečnosti a potenciální účinnosti. Výzkumní pracovníci by sice měli takové informace v materiálech protokolu poskytnout, ale recenzenti si musí být vědomi toho, že jejich vlastní neznalost může hrát roli při konečném posuzování rizik a přínosů výzkumu.

Výzkumní pracovníci se stále více shodují na tom, že je důležité vytvořit racionální základ pro dávkování a standardizaci biologicky aktivních látek před prováděním rozsáhlých léčebných studií.29,30 Tyto snahy mohou zlepšit schopnost výzkumných pracovníků posoudit rizika a přínosy účasti na rozsáhlých studiích rostlinných léčiv. Stejně tak důslednější sledování nežádoucích účinků a standardizované hlášení výsledků výzkumu pro údaje o bezpečnosti i účinnosti zlepší dlouhodobé úsilí o lepší stanovení poměru rizika a přínosu účasti ve studiích.31

Posouzení rizik a přínosů ve výzkumu bylinné medicíny mohou ovlivnit také kulturní faktory. Například kulturní obeznámenost s mnoha tradičními čínskými bylinnými léčivými přípravky v Číně může podporovat předsudek obeznámenosti, který akceptuje rozšířený kulturní předpoklad bezpečnosti na základě historického používání bylinných léčivých přípravků.32 V Číně může být také kulturní rozdíl v důrazu kladeném na standardizované hlášení nežádoucích účinků.33 Tyto kulturní rozdíly ztěžují dosažení dohodnutých standardů příznivého poměru rizika a přínosu. Aby mezinárodní společný výzkum bylinných léčivých přípravků dosáhl svých cílů, bude důležité stanovit standardy důkazů pro prokázání bezpečnosti před prováděním rozsáhlých klinických studií hodnotících účinnost bylinných léčivých přípravků.

Zlepšování vědy prostřednictvím partnerství v rámci spolupráce

Jak mohou mezinárodní společné studie bylinných léčivých přípravků dosáhnout výše uvedených etických požadavků? Partnerství založené na spolupráci, první požadavek etiky mezinárodního výzkumu, poskytuje jak odůvodnění, tak kontext pro dosažení vhodného uplatnění ostatních etických požadavků. Partneři v této spolupráci musí sdílet slovník pro všechny požadavky, zejména pro společenskou hodnotu, vědeckou validitu a příznivý poměr rizika a přínosu. Jak lze dosáhnout dohodnutého jazyka? Jak je zde ilustrováno, tyto výzvy jsou významné. V dříve představeném případě by měli mít zkoušející výhrady k realizaci rozsáhlé klinické studie pro Afriku Flower. Nicméně místní zájem o tuto látku může být oprávněný a zaslouží si další předběžný průzkum. Partnerství založené na spolupráci projevuje závazek všech stran mezinárodních dohod o výzkumu spolupracovat na společném jazyce a cílech.

K dosažení partnerství založeného na spolupráci se strany mohou zapojit do strukturovaných metod demokratického projednávání s cílem vypracovat společný jazyk a koncepce výzkumu. Tyto metody byly použity ke sblížení různých stran v bezpečném a kolegiálním rozhodovacím procesu.34 Postupem času by spolupráce mohla „proškolit“ základní a klinické výzkumníky, aby plněji docenili koncepty a praktiky tradic tradiční bylinné medicíny, a rozvojové hostitelské země by musely rozvíjet základní gramotnost, znalosti a dovednosti mezi lékaři tradiční medicíny, aby viděli hodnotu důkladného klinického výzkumu.2 S takovou trvalou investicí bude stále více možné provádět solidní mezinárodní vědecký výzkum tradiční bylinné medicíny. Udržitelným partnerstvím v oblasti výzkumu by navíc prospěly robustní a nezávislé systémy hlášení nežádoucích účinků bylinných léčiv, aby bylo možné jasněji definovat poměr rizika a přínosu výzkumu bylinných léčiv.

Etické výzvy v oblasti mezinárodní tradiční bylinné medicíny vyžadují komplexní rámec. Řešení těchto výzev vyžaduje partnerství založené na spolupráci, které zavádí spolehlivé výzkumné plány. Takto koncipovaný mezinárodní výzkum bylinné medicíny může přispět ke globálnímu zdraví. ■

Poděkování

Franklin G. Miller a Jack Killen si velkoryse přečetli dřívější verze tohoto článku a poskytli k nim užitečné připomínky.

Financování: TJK je konzultantem společnosti Kan Herbal Company, Scotts Valley, Kalifornie, USA. Částečné financování TJK poskytlo National Center for Complementary and Alternative Medicine při National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA.

Konkurenční zájmy:

• SARS. klinické studie o léčbě pomocí kombinace tradiční čínské medicíny a západní medicíny. Ženeva: WHO; 2003. s. 53-61.
• Strategie tradiční medicíny WHO 2002-2005. Geneva: WHO; 2002.
• Willcox ML, Bodeker G. Traditional herbal medicines for malaria. BMJ 2004; 329: 1156-9 doi: 10.1136/bmj.329.7475.1156 pmid: 15539672.
• Zamiska N. Po stopách dávných léků. Wall Street Journal 15. listopadu 2006: B1, B12.
• Novartis se dívá na tradiční čínskou medicínu. United Press International. Dostupné z: http://www.upi.com/NewsTrack/view.php?StoryID=20061106-022125-5205r .
• Zaslawski C. The ethics of complementary and alternative medicine research: a case study of Traditional Chinese Medicine at the University of Technology, Sydney. Monash Bioeth Rev 2005; 24: 52-60 pmid: 16302320.
• Nyika A. Ethical and regulatory issues surrounding African traditional medicine in the context of HIV/AIDS. Developing World Bioeth 2006. Dostupné z: http://www.blackwell-synergy.com/toc/dewb/0/0 .
• Emanuel EJ, Wendler D, Killen J, Grady C. What makes clinical research in developing countries ethical? Měřítka etického výzkumu. J Infect Dis 2004; 189: 930-7 doi: 10.1086/381709 pmid: 14976611.
• Miller FG, Emanuel EJ, Rosenstein DL, Straus SE. Etické otázky týkající se výzkumu v doplňkové a alternativní medicíně. JAMA 2004; 291: 599-604 doi: 10.1001/jama.291.5.599 pmid: 14762039.
• Chong W. China launches traditional medicine safety research. Science and Development Network; 2006. Dostupné z: http://www.scidev.net/en/news/china-launches-traditional-medicine-safety-researc.html .
• Pefile S. South African legislation on traditional medicine. Science and Development Network; 2005. Dostupné z: http://www.scidev.net/en/policy-briefs/south-african-legislation-on-traditional-medicine.html .
• White J. Public address: Přehled výzkumu NCI souvisejícího s TCM prezentovaný na konferenci Traditional Chinese Medicine and Cancer Research: Fostering Collaboration; Advancing the Science, 10. dubna 2006. Office of Cancer Complementary and Alternative Medicine (OCCAM).
• Serbulea M. Old meets new in West Africa’s medicine mix. Science and Development Network; 2005. Dostupné z: http://www.scidev.net/en/features/old-meets-new-in-west-africas-medicine-mix.html .
• Adelaja A. Nigeria boosts research into traditional medicine. Science and Development Network; 2006. Dostupné z: http://www.scidev.net/en/news/nigeria-boosts-research-into-traditional-medicine.html .
• Linde K, Jonas WB. Evaluating complementary and alternative medicine: the balance of rigor and relevance [Hodnocení doplňkové a alternativní medicíny: rovnováha mezi přísností a relevancí]. In: Sborník příspěvků k problematice biomedicíny: Zprávy o léčbě čínskou medicínou a čínskou čínskou medicínou: Sborník příspěvků k problematice alternativní medicíny a alternativních medicínských postupů: Jonas WB, Levin JS, eds. Essentials of complementary and alternative medicine (Základy komplementární a alternativní medicíny). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999 pp. 57-71.
• Turner RB, Bauer R, Woelkart K, Hulsey TC, Gangemi JD. An evaluation of Echinacea angustifolia in experimental rhinovirus infections [Hodnocení Echinacea angustifolia u experimentálních rhinovirových infekcí]. N Engl J Med 2005; 353: 341-8 doi: 10.1056/NEJMoa044441 pmid: 16049208.
• Boli Z, Shuren L, Junping Z, Hongwu W. Manifestation of symptoms in patients with SARS and analysis of curative effect of treatment with integrated Traditional Chinese Medicine and Western medicine. In: SARS: klinické studie léčby pomocí kombinace tradiční čínské medicíny a západní medicíny. Geneva: WHO; 2003. s. 53-61.
• Kaptchuk TJ. Síť, která nemá tkalce: porozumění čínské medicíně. New York: Contemporary Books; 2000.
• Macklin EA, Wayne PM, Kalish LA, Valaskatgis P, Thompson J, Pian-Smith MC, et al. et al. Stop hypertenzi pomocí akupunkturního výzkumného programu (SHARP): výsledky randomizované, kontrolované klinické studie. Hypertension 2006; 48: 838-45 doi: 10.1161/01.HYP.0000241090.28070.4c pmid: 17015784.
• Zhao L, Chan K. Building a bridge for integrating Chinese medicine into conventional healthcare: observations drawn from the development of the Chinese Quality of Life Instrument. Am J Chin Med 2005; 33: 897-902 doi: 10.1142/S0192415X05003533 pmid: 16355446.
• Schnyer RN, Conboy LA, Jacobson E, McKnight P, Goddard T, Moscatelli F, et al. et al. Development of a Chinese medicine assessment measure: an interdisciplinary approach using the Delphi method. J Altern Complement Med 2005; 11: 1005-13 doi: 10.1089/acm.2005.11.1005 pmid: 16398591.
• Schaffner KF. Hodnocení účinnosti v biomedicíně: obrat k metodologickému pluralismu. In: Callahan D, ed. The role of complementary and alternative medicine: accommodating pluralism [Úloha komplementární a alternativní medicíny: přizpůsobení se pluralismu]. Washington, DC: Georgetown University Press; 2002. s. 7.
• Fabrega H. Medical validity in eastern and western traditions. Perspect Biol Med 2002; 45: 395-415 doi: 10.1353/pbm.2002.0044 pmid: 12114833.
• Scheid V. Chinese medicine in contemporary China: plurality and synthesis. Durham: Duke University Press; 2002 s. 26.
• Kaptchuk TJ. The double-blind, randomized placebo-controlled trial: gold standard or golden calf? J Clin Epidemiol 2001; 54: 541-9 doi: 10.1016/S0895-4356(00)00347-4 pmid: 11377113.
• Bensoussan A, Talley NJ, Hing M, Menzies R, Guo A, Ngu M. Treatment of irritable bowel syndrome with Chinese herbal medicine: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 280: 1585-9 doi: 10.1001/jama.280.18.1585 pmid: 9820260.
• Ernst E. Adulteration of Chinese herbal medicines with synthetic drugs: a systematic review. J Intern Med 2002; 252: 107-13 doi: 10.1046/j.1365-2796.2002.00999.x pmid: 12190885.
• Ernst E. Heavy metals in traditional Chinese medicines: a systematic review. Clin Pharmacol Ther 2001; 70: 497-504 pmid: 11753265.
• Guidance on designing clinical trials of CAM therapies: determining dose ranges. Národní centrum pro komplementární a alternativní medicínu; 2003. Dostupné z: www.nccam.nih.gov/research/policies/guideonct.htm .
• Yuan R, Lin Y. Tradiční čínská medicína: přístup k vědeckému dokazování a klinickému ověřování. Pharmacol Ther 2000; 86: 191-8 doi: 10.1016/S0163-7258(00)00039-5 pmid: 10799714.
• Gagnier JJ, Boon H, Rochon P, Moher D, Barnes J, Bombardier for the CONSORT Group. Reporting randomized controlled trials of herbal interventions: an elaborated CONSORT statement. Ann Intern Med 2006; 144: 364-7 pmid: 16520478.
• Lam TP. Silné a slabé stránky tradiční čínské medicíny a západní medicíny v očích některých hongkongských Číňanů. J Epidemiol Community Health 2001; 55: 762-5 doi: 10.1136/jech.55.10.762 pmid: 11553662.
• Leung AY. Tradiční dokumentace toxicity čínské materia medica – přehled. Toxicol Pathol 2006; 34: 319-26 doi: 10.1080/01926230600773958 pmid: 16787890.
• Gastil J, Levine P, editors. The deliberative democracy handbook: strategies for effective civic engagement in the 21st century [Příručka deliberativní demokracie: strategie pro efektivní občanskou angažovanost v 21. století]. San Francisco, Kalifornie: Wiley; 2005.

Affiliations

• Department of Clinical Bioethics, National Institutes of Health, Bethesda, MD, United States of America.
• Osher Institute, Harvard Medical School, Boston, MA, USA.

Department of Clinical Bioethics, National Institutes of Health, Bethesda, MD, United States of America.