Úvod
Hamátní zlomeniny jsou vzácné a nedostatečně hlášené. Tato zranění jsou obvykle nesprávně diagnostikována nebo zaměňována s prostým podvrtnutím zápěstí. Opožděná diagnóza není neobvyklá.
Hamát je kost trojúhelníkového tvaru, která tvoří součást distální řady zápěstí a artikuluje s hlavicí (radiálně), trojkloubkem (proximálně) a pátou a čtvrtou záprstní kostí (distálně).
Vzhledem ke své jedinečné anatomii se zlomeniny hamaty obvykle dělí do dvou velkých skupin: zlomeniny háku a zlomeniny těla.
Anatomie
Hamata je jednou z osmi karpálních kostí, je to trojúhelníková kost složená z těla a háku (hamulus), která se nachází na loketní straně distální karpální řady.
Hamátová kost je kost trojúhelníkového tvaru, která tvoří součást distální karpální řady, skloubená s hlavicí (radiálně), trojkloubkem (proximálně) a pátou a čtvrtou záprstní kostí (distálně).
Gyonův kanál (fibro-kostní struktura, která tvoří žlábek mezi pisiformou a háčkem hamaty) nese loketní tepnu a nerv, z tohoto důvodu by zlomeniny háčku měly naznačovat vysokou pravděpodobnost poškození loketní tepny a nervu.
Etiologie
- Zlomenina háčku hamaty se často vyskytuje při sportech, kde je vyžadován pevný úchop, jako je tenis, baseball a golf.
- Zlomeniny těla hamaty souvisejí s traumatem s vyšší energií, jako je úder pěstí, a mohou být spojeny se souběžnými zlomeninami karpu a karpometakarpálními dislokacemi. Zlomeniny těla jsou méně časté.
Epidemiologie
Zlomeniny jamky jsou nezřídka se vyskytujícím poraněním, tvoří 2 až 4 % zlomenin karpálních kostí.
- Zlomeniny distální karpální řady jsou méně časté než zlomeniny první řady.
- Zlomeniny hamaty (háku a těla) se vyskytují spíše u mladých, aktivních pacientů. U dětí jsou neobvyklé.
Mechanismus poranění / patologický proces
- Poranění háčku hamaty jsou způsobena především opakovaným nárazem, obvykle sportovní aktivitou (raketou, holí, pálkou) působící přímou silou proti hamatě.
- Háček hamaty je vždy rizikový kvůli své zvláštní anatomii, vystupuje ze svého těla do loketní strany dlaně.
- Může dojít i k avulzním zlomeninám háčku, protože háček hamaty slouží jako úponový bod pro tři šlachy (opponens digiti minimi, flexor digiti minimi a flexor carpi ulnaris).
- Zlomenina těla hamaty je důsledkem přímého úderu přes hypothenární eminenci nebo značně silné dorzopalmární komprese.
- Zlomenina těla může také doprovázet vysokoenergetické trauma, jehož výsledkem je zlomenina-dislokace zápěstí.
- Zlomeniny těla mohou vést k axiální nestabilitě zápěstí.
Klinický obraz
Přestože klinický nález může být nejasný a nespecifický, existují některá vyšetření, která jsou užitečná při podezření na zlomeninu háčku hamaty.
- Podezření by mělo být vysoké u mladých sportovců s chronickou bolestí podél loketní strany zápěstí.
- Chronická bolest zápěstí je při zlomenině háčku hamaty běžná, s citlivostí a význačnou bolestí nad hypothenární oblastí.
- Parestézie podél prsteníku a malíčku jsou při chronickém onemocnění poměrně časté.
Opožděná lékařská konzultace není neobvyklá.
- Typická je oslabená síla stisku. Úchopové manévry vyvolávají bolest podél loketní strany zápěstí. Bolest čtvrtého a pátého metakarpu souvisí s poraněním hamaty; i deformita metakarpu může být nepřímým příznakem zlomeniny těla hamaty.
- Tahový test: v háku zlomenin hamaty může aktivní flexe distálních interfalangeálních kloubů prsteníku a malíku vyvolat bolest. Tento jev je důsledkem deformačních sil šlach flexorů připojených v místě zlomeniny.
Jelikož zlomeniny těla hamaty souvisejí s traumatem s vyšší energií a přidruženými poraněními, diagnóza bývá akutní. U zlomenin těla hamaty je často přítomen otok a citlivost nad dorzální částí loketního zápěstí.
Disponované úlomky hamaty a hematom, stejně jako nespojení háku hamaty, mohou vést k neuropatii hluboké větve loketního nervu, lézi středového nervu, nebo dokonce k ruptuře šlach hlubokých flexorů IV a V.
Úlomky zlomeniny mohou poranit nervy přímo nebo je může nepřímo poškodit otok a zánět.
Diagnostické postupy
V rámci počátečních diagnostických vyšetření je třeba zvážit provedení šikmého rentgenového snímku nebo zobrazení karpálního tunelu. Může pomoci při stanovení diagnózy a poskytnout další důležité informace, které napomohou vhodné léčbě.
Standardní rentgenové snímky mají vysokou míru falešně negativních výsledků se 70% senzitivitou.
Specifické zobrazení zahrnuje projekci karpálního tunelu a semisupinovou šikmou radiálně vychýlenou projekci.
- K dosažení správné diagnózy je často nutné CT vyšetření (100% senzitivita).
- Vyšetření magnetickou rezonancí je nutné pouze u chronického onemocnění (avaskulární nekróza)
Test tahem za háček hamaty (viz výše)je klinický test pro diagnostiku zlomeniny háčku hamaty.
Měření výsledků
Měření výsledků DASH
Management / intervence
Zlomeniny háčku
- Akutní, nedislokované: Imobilizace, sádra v loketním žlábku po dobu šesti týdnů. Stále se diskutuje o tom, zda mohou pacienti u tohoto typu zlomenin profitovat z počáteční chirurgické léčby. Sportovci obvykle profitují z časné chirurgické léčby, ke sportovní činnosti se vrátí do tří měsíců.
- Akutní, posunutá: Zlatým standardem je excize kostního fragmentu. Další osvědčenou léčbou je otevřená redukce a vnitřní fixace (šrouby nebo Kirschnerovy dráty). Obě alternativy vykazují podobné klinické výsledky.
- Chronická bolest, nezhroucení: Tyto příznaky vyžadují pinování zlomeniny s kostním štěpem.
Zlomeniny těla
Fyzioterapeutická péče
Fyzikální terapie je důležitá.
Při konzervativní léčbě by měla být terapie zahájena ihned po sejmutí sádry.
- Po jakékoli imobilizaci ruky a zápěstí obvykle dochází ke ztrátě supinační a pronační síly a rozsahu a také ke ztrátě vnitřní svalové síly a kontroly.
- K jejich odstranění jsou nutná specifická fyzioterapeutická cvičení a může být také zapotřebí rekvalifikace celé horní končetiny, aby se zajistil návrat dobré proximální stability komplexu horní končetiny, zejména v případě návratu ke sportovním aktivitám
Při ORIF by terapie měla začít po 3týdenním imobilizačním protokolu. Po operaci bude rehabilitaci řídit fyzioterapeut, který bude ostatním členům týmu podávat zprávy o pokroku či stagnaci/regresi rehabilitačního procesu.
Při excizi háku může být terapie zahájena včas.
Rehabilitační protokol by měl trvat 4 až 6 týdnů.
- V závislosti na zranění se vysvětlují a procvičují pasivní a aktivní cviky. Se zlepšením funkce a rozsahu pohybu lze do cvičebního programu zařadit koordinační cvičení, cvičení proti odporu a cvičení na obnovu síly.
- Během prvních dnů po úrazu může být patrný otok ruky, což má za následek sníženou funkci ruky. Polohování ruky nad loktem může pomoci při snižování otoku.
- Během rehabilitace fyzioterapeut používá pasivní mobilizace k normalizaci ROM a valivého a posuvného pohybu postiženého kloubu. Tyto mobilizace mohou zahrnovat trakci, translaci a úhlové mobilizace.
Během rehabilitace po sádrové imobilizaci zápěstí dojde k určité ztuhlosti pouzdra v zápěstí.
- Provádí se trakce a translace.
- Pacient je také povzbuzován k co největší mobilizaci postižených kloubů, aby se zlepšila funkce a co nejrychleji se vrátil k aktivitě.
- Pacienti jsou povzbuzováni k aktivní mobilizaci přilehlých kloubů, aby nedocházelo k jejich ztuhnutí.
- U svalů zápěstí a flexorů prstů ruky vykazují svaly zvýšený tonus a mají tendenci se zkracovat. Flexory ruky je třeba protahovat a (jakmile to bolest a otok dovolí) přidat excentrický trénink.
- Progresivní odporová cvičení se přidávají, když je zlomenina dostatečně konsolidovaná. Cvičení se skládají z koncentrické a excentrické svalové činnosti, cviků s uzavřeným a otevřeným řetězcem. Odporová cvičení jsou nezbytná pro obnovení dobré funkčnosti ruky.
- Uvádí se, že ultrazvuk o nízké intenzitě je užitečný při podpoře hojení zlomeniny, urychluje normální proces reparace zlomeniny.
Léčba ultrazvukem by mohla být užitečná u nonunionů způsobených opakovaným namáháním, ultrazvuk je léčbou nonunionu háku hamaty a je možností v různých léčebných metodách.
Diferenciální diagnóza
Diferenciální diagnóza zahrnuje:
- Poranění šlachy flexoru/extenzoru carpi ulnaris
- Zlomenina nebo zhmoždění metakarpální/záprstní kosti
- Trhlina trojúhelníkového fibrokartilaginózního komplexu
- Trombóza loketní tepny.
- Neuropatie loketního nervu
- Syndrom karpálního tunelu
Klíčové důkazy
Rozhodování mezi sádrou a operací je založeno na požadavcích životního stylu pacienta. Sportovec, který nechce riskovat zhojení nesouhry po sádrování, se může rozhodnout pro operaci, aby minimalizoval časovou ztrátu ze sportu. Podobně pacient s prací, která vyžaduje opakované uchopování, svírání nebo zvedání, se může rozhodnout pro excizi, aby snížil riziko delší nepřítomnosti v práci.
Komplikace
- Nonunion
- Posttraumatická artritida
- Avaskulární nekróza v proximálním pólu (zlomeniny těla)
- Komprese loketního nervu (Guyonův kanál)
- Syndrom karpálního tunelu.
- Ruptura šlachy flexor digitorum profundus
- Trombóza loketní tepny (syndrom hypothenar hammer)
- Komprese loketní tepny
- Reziduální nestabilita čtvrté a/nebo páté metakarpální kosti