Frontiers in Psychiatry

Klíčové body

Nelegální drogy, jako je pervitin, heroin a kokain, a také alkohol byly hodnoceny jako obzvláště škodlivé.

Méně škodlivé byly hodnoceny předepsané drogy včetně opioidů (na rozdíl od USA, Kanady a Austrálie) a neopioidní analgetika včetně gabapentinoidů.

Současné zákony jsou s tímto hodnocením škodlivosti poněkud v rozporu.

Úvod

Zneužívání návykových psychoaktivních látek se vyznačuje negativními zdravotními a sociálními důsledky nejen pro uživatele, ale také pro neuživatele v komunitě nebo společnosti (1, 2). DSM-5 definoval různé specifické stavy závislosti a návyku související s návykovými látkami (3) a kódování MKN-10 odráží odlišné duševní a behaviorální poruchy související s alkoholem, tabákem, opiáty, kokainem, stimulanty, halucinogeny, sedativy a hypnotiky, konopím a kanabinoidy a těkavými rozpouštědly (4).

V posledních 15 letech byl v Anglii (5), Nizozemsku (6), Skotsku (7), Francii (8) a nejnověji v Austrálii (9) lékařskými i nelékařskými odborníky na závislosti stanoven relativní potenciál různých návykových látek z hlediska zdravotní a sociální škodlivosti. Průměrná celková škodlivost různých látek je obvykle uváděna v relativních žebříčcích na základě analýz více rozhodnutí (5, 9) nebo se opírá o hodnocení „ad hoc“ (6-8) s využitím validovaných zdravotních a sociálních dimenzí (5). Tyto žebříčky nemusí nutně vykazovat soulad s legislativními a donucovacími prioritami, pokud jde o relativní regulaci a kontrolu látek, přičemž alkohol je ukázkovým příkladem nesouladu mezi celkovou škodlivostí a snahami o kontrolu (5-9). Nutt a kol. byli první, kdo tento nesoulad prokázali (5).

V roce 2014 dospěla ke stejnému závěru skupina 40 lékařských i nelékařských odborníků na závislosti z 21 zemí EU (10). Tento průzkum zahrnoval 20 látek (10). V mezidobí došlo v Německu, stejně jako v jiných západních zemích, ke změně vzorců trendů zneužívání návykových látek i politických rámcových podmínek, zejména

– nárůst zneužívání pervitinu především v regionech sousedících s Českou republikou (11-13).

– nárůst výskytu nových psychoaktivních látek (NPS), zejména množství syntetických kanabinoidů a stimulancií (především katinonů) (12-14).

– Rostoucí počet smrtelných předávkování heroinem/morfinem, analgetiky obsahujícími a neobsahujícími opioidy, syntetickými opioidy, narkotiky, amfetaminem, deriváty amfetaminu, metamfetaminem a NPS, doprovázený poklesem počtu úmrtí na předávkování léky pro léčbu závislosti na opioidech, jako je metadon a buprenorfin (11, 15).

– rostoucí dostupnost vysoce účinných produktů z konopí se zvýšeným rizikem psychózy a závislosti (11, 13, 16, 17).

– legalizace léčebné marihuany a kanabinoidů na lékařský předpis (18).

Vzhledem k tomuto vývoji jsme se snažili aktualizovat hodnocení zdravotní a sociální škodlivosti látek, které jsou v Německu i jinde běžně zneužívány, a také látek u nás méně často zneužívaných, ale již se objevujících (11, 12). V této souvislosti byly do žebříčku škodlivosti poprvé zařazeny syntetické kanabinoidy (14). Do indexových přehledů žebříčků škodlivosti jsme zařadili také propofol, intravenózní anestetikum (19), a některá neopioidní analgetika (NOA), tj. gabapentinoidy, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), flupirtin a triptany (20-24). Rozhodli jsme se zahrnout NOA společně s opioidními analgetiky do našeho hodnocení, protože gabapentin a pregabalin (gabapentinoidy) se nedávno dostaly do centra pozornosti medicíny závislostí. V posledním desetiletí několik farmakovigilančních databází, populačních studií a kazuistik upozornilo na jejich potenciální odpovědnost za zneužívání a předpokládaný podíl na smrtelných předávkováních, zejména v kombinaci s opioidy (22, 23). Přestože se má běžně za to, že NSA nejsou návykové, objevují se v poslední době kazuistiky (25, 26) a epidemiologické (27, 28) i klinické údaje (24), které vyvolávají určité obavy o bezpečnost tohoto tradičního názoru. Také u jiných NOA byla prokázána potenciální odpovědnost za zneužívání a závislost, např. u flurpirinu (21) nebo triptanů (20). Proto jsme považovali za rozumné zahrnout do studie tohoto druhu poprvé i výše zmíněné NOA. Tato studie je první svého druhu, která zahrnuje srovnávací hodnocení škodlivosti několika nových zneužívaných látek, a to jak legálních/předepsaných, tak nelegálních.

Metody

Tato průřezová dotazníková studie se skládala ze dvou po sobě jdoucích kroků (průzkum 1 a průzkum 2, viz níže), v nichž byly mezi německé odborníky na medicínu závislostí distribuovány kvantitativní dotazníky v písemné podobě. Tito odborníci byli rekrutováni na německých kongresech a konferencích o závislostech. Kromě toho byly dotazníky zaslány e-mailem 40 vedoucím německých center pro léčbu drogových závislostí, kteří byli požádáni, aby je distribuovali ve své zóně vlivu mezi další odborníky na adiktologii. Do analýzy byly zahrnuty pouze ty dotazníky, které vyplnili lékaři, kteří (i) byli specialisté, tj. měli další odborné znalosti alespoň v jedné lékařské specializaci, a (ii) pracovali déle než 5 let v nemocnicích terciární péče v oblasti léčby poruch způsobených užíváním návykových látek (SUD). Identita odborníků byla zachována v anonymitě s výjimkou informací o jejich věku, pohlaví, specializaci, letech odborné praxe, letech působení v terciární péči o SUD a hlavním zaměření odborné práce (nemocnice akutní péče nebo rehabilitační nemocnice) (tabulka 1).

První průzkum probíhal od března 2016 do září 2017 a hodnotil průměrnou škodlivost 33 látek v 5 dimenzích (fyzická škodlivost pro uživatele, psychická škodlivost pro uživatele, sociální škodlivost pro uživatele, fyzická a psychická škodlivost pro ostatní a sociální škodlivost pro ostatní). Jak ukazuje doplňkový obrázek 1, tyto dimenze byly definovány pomocí 16 kritérií, která byla ověřena v několika studiích tohoto typu (5, 9, 10) (viz část Doplňkové materiály – Metody). Celková újma uživatelům a celková újma ostatním zahrnovala 3 dimenze (fyzická, psychická, sociální), resp. 2 dimenze (fyzická & psychická, sociální) (podrobnosti viz doplňkový obrázek 1). Hodnocení bylo provedeno pomocí pětibodové škály (od „neškodí“ po „extrémně škodí“).

Dotazník vrátilo 122 lékařů a z nich bylo vyhodnoceno 101, protože 21 odborníků nesplnilo kritéria pro zařazení. Lékaři se mohli sami rozhodnout, zda danou látku ohodnotí, či nikoli, a byli instruováni, aby odhadli své odborné zkušenosti („žádná/malá“ nebo „střední“ nebo „velká“) s každou hodnocenou látkou. Tyto informace byly potřebné k posouzení platnosti hodnocení a k ověření definovaných vylučovacích kritérií, tj. látka s <60 % hodnocení nebo s více než 60 % hodnocení „žádná/malá zkušenost“ byla z další analýzy vyloučena. V důsledku toho musely být z hodnocení škodlivosti vyloučeny látky ayahuasca, khat a kratom (doplňkové obrázky 2 a 3).

Druhý průzkum (vážení dimenzí pro stanovení celkové škodlivosti na obrázku 1) provedla od září 2017 do května 2018 kohorta 2, která se rekrutovala pouze z e-mailů zaslaných výše zmíněným 40 vedoucím německých center pro léčbu drogových závislostí. Tento následný průzkum byl proveden dodatečně, protože první průzkum byl poměrně obsáhlý a spojení obou průzkumů bylo považováno za pravděpodobné přetížení respondentů kohorty 1, což by snížilo kvótu návratnosti. V druhém průzkumu byli účastníci požádáni, aby odhadli relativní váhu (jako podíl mezi 0 a 1) každé z 5 dimenzí použitých v prvním průzkumu pro konstituování celkové škodlivosti psychotropních látek. Zahrnuto bylo všech 36 vrácených dotazníků. Pro výpočet celkové škodlivosti každé látky jsme použili průměrnou relativní váhu, kterou každé dimenzi přisoudilo 36 odborníků (obrázek 1). Další podrobnosti o výpočtu celkové škodlivosti zbývajících 30 látek a související analýzy údajů včetně srovnání s předchozím žebříčkem EU (obrázek 3) jsou uvedeny v doplňkových materiálech.

Ověření pořadí bylo provedeno nejprve vyhodnocením velikosti variability mezi celkovým hodnocením škodlivosti a některou z pěti složkových dimenzí. Rozdíl mezi celkovým hodnocením škodlivosti a kterýmkoli z pěti samostatných hodnocení v dimenzích ≥ 8 hodností byl považován za významný a vyžaduje vysvětlení věrohodnosti (tabulka 2). Další validační test/citlivostní test byl proveden nahrazením průměrných vah odvozených z našeho průzkumu váhami založenými na konsenzu z předchozí studie EU (Doplňková tabulka 1) a porovnáním výsledných pořadí látek na Doplňkovém obrázku 9 s pořadím na obrázku 1 (Doplňková tabulka 2).

Výsledky

Vzor a zkušenosti účastníků

Lékaři specialisté pracovali v terciární péči o pacienty se SUD průměrně 15 let (kohorta 1) a 16,5 roku (kohorta 2). Přibližně tři ze čtyř účastníků pracovali v nemocnicích akutní péče a zbytek na rehabilitačních klinikách (tabulka 1).

Průměrné celkové hodnocení škodlivosti

Ohodnocení odborníků v 5 samostatných dimenzích je uvedeno na (doplňkových obrázcích 4-8). Pokud jde o celkovou škodlivost, jako nejškodlivější byly hodnoceny tradiční zneužívané drogy, tj. kokain (včetně „cracku“), pervitin, heroin a alkohol. NPS, tj. katinony a syntetické kanabinoidy, měly ve skupině s nejvyšší škodlivostí podřadné pozice. Ketamin, benzodiazepiny, konopí, psychotropní houby, LSD, nikotin a opioidní analgetika byly ve střední skupině. Metadon a buprenorfin (oba preferované v Německu pro udržovací léčbu závislosti na opioidech) spadaly do dolních pásem, zatímco methylfenidát (v Německu preferovaný lék pro léčbu ADHD) a NOA byly v nejnižších pásmech harm-ranku. Mezi NOA byly gabapentin a pregabalin (gabapentinoidy) považovány za škodlivější než flupirtin, NSAID a triptany (obrázek 1).

Rozdíl mezi hodnotiteli z akutních a rehabilitačních nemocnic?

Hodnocení odborníků z akutních a rehabilitačních nemocnic byla velmi podobná, jak ukazuje obrázek 2.

Srovnání s poslední evropskou analýzou

Tento aktualizovaný německý průzkum hodnotil metadon, nikotin, konopí a alkohol jako méně škodlivé než hodnotitelé v EU v roce 2014 (10), zatímco psychotropní houby, katinony, extáze, GHB, metamfetamin a crack byly hodnoceny jako škodlivější – viz obrázek 3.

Kontrola věrohodnosti a test citlivosti

Nejmenší rozdíly mezi průměrným hodnocením celkové škodlivosti a hodnocením 5 zdravotních a sociálních dimenzí byly zjištěny u tradičních nelegálních drog cracku (a jiného kokainu), heroinu, pervitinu a také u alkoholu, které se rovněž umístily na předních místech z hlediska škodlivosti. Totéž platilo pro GHB a NPS, které se umístily blízko vrcholu, ketamin ve středním pásmu, opioidy na nižších příčkách a většina NOA (gabapentinoidy, flupirtin, triptany) na nejnižších příčkách. Nápadné rozdíly byly pozorovány u propofolu, konopí, nikotinu a NSA (tabulka 2). V případě nikotinu a NSAID jsou pravděpodobně příčinou většiny rozdílů u těchto látek neúměrné obavy z fyzického poškození (např. rakovina, mrtvice, ischemická choroba srdeční, CHOPN u prvně jmenovaných a krvácení do trávicího traktu, onemocnění ledvin a kardiovaskulární onemocnění u druhých). V případě konopí německá literatura v současné době odráží obecné vnímání relativně nízké fyzické škodlivosti a naopak vnímání zvýšené psychosociální škodlivosti pro uživatele, kterážto dichotomie slouží k potvrzení zdejšího rozporu (29-31). Rozpor u nikotinu (a možná do jisté míry i u propofolu) může být částečně způsoben nečekaně nízkým hodnocením psychické újmy uživatelů, které se rozchází s empirickými důkazy. Toto potenciální podhodnocení proto může ohrozit platnost celkového pořadí škodlivosti těchto konkrétních látek.

Když jsme alternativně použili váhy založené na konsenzu ze studie EU o hodnocení (10) jako srovnávací test citlivosti, zjistili jsme, že výsledné pořadí celkové škodlivosti (doplňkový obrázek 9) je velmi podobné našemu váženému pořadí odvozenému z průzkumu a uvedenému na obrázku 1 (pro srovnání viz doplňková tabulka 2). To naznačuje, že odlehlé/šikmé váhy jednotlivých dimenzí (Doplňková tabulka 1) nemají v naší studii kritický vliv na výsledné celkové žebříčky škodlivosti.

Diskuse

Naše údaje potvrzují situaci v mnoha jiných zemích (5-10), kdy dochází k nesouladu mezi expertním hodnocením škodlivosti oblíbených zneužívaných drog a jejich regulací protidrogovými zákony, což nejvýrazněji dokládá hodnocení alkoholu – hodnoceného jako jedné z nejškodlivějších látek zneužívaných v naší zemi. Relativně vysoká prevalence užívání/zneužívání alkoholu (ve srovnání s méně často zneužívanými, ale možná nebezpečnějšími látkami) pravděpodobně přispívá k hodnocení jeho jednotlivých dimenzí, např. škodlivosti pro ostatní, i k jeho celkovému postavení. Podobně klesající prevalence užívání nikotinu v Německu (protože v posledních přibližně 10 letech bylo kouření tabáku zakázáno v mnoha veřejných prostorách, jako jsou nemocnice, vzdělávací zařízení, veřejná doprava, restaurace, hospody a diskotéky) může přispět k nižšímu než očekávanému hodnocení škodlivosti. Kromě toho je třeba zmínit, že užívání nikotinu, navzdory jeho schopnosti vyvolat značnou behaviorální závislost, není téměř spojeno s dramatickými psychiatrickými účinky, např. na rozdíl od užívání alkoholu nebo halucinogenů. Tato studie jako první srovnávala škodlivost různých NOA se škodlivostí dobře charakterizovaných návykových látek a podle očekávání identifikovala škodlivost NOA jako výrazně nižší než škodlivost tradičních návykových látek. Tato studie také jako první zahrnula syntetické kanabinoidy a propofol do schématu celkového žebříčku škodlivosti, což může být přínosné pro psychoedukaci uživatelů, pro regulační úvahy nebo pro vymezení oblastí politických opatření na podporu zdraví.

NPS (katinony a syntetické kanabinoidy) zde byly zařazeny do nejvyšší skupiny škodlivosti. Tvůrcům politik a lékařům by prospěly další údaje o fenoménu NPS, např. o související nemocnosti (32, 33) a úmrtnosti, které jsou na vzestupu (33).

V porovnání s hodnocením EU z roku 2014 (10) byly konopí, metadon a nikotin hodnoceny jako méně škodlivé, zatímco crack, metamfetamin, GHB, katinony, extáze a psychotropní houby byly považovány za škodlivější (obrázek 3). Konopí a halucinogeny (tj. ketamin, psychotropní houby a LSD) byly považovány za škodlivé na úrovni benzodiazepinů nebo barbiturátů. Je třeba zmínit, že psilocybin (na obrázku 1 uvedený jako psychotropní houby) a LSD se těší znovuobjevujícímu se terapeutickému potenciálu u psychiatrických onemocnění a v tomto kontextu zřejmě vykazují nízký potenciál zneužívání (34).

Zajímavé je, že opioidní analgetika nebyla na prvních příčkách škodlivosti drog. To by snad mohlo souviset se skutečností, že „opioidová epidemie“ (jako je tomu v USA, Kanadě a Austrálii), se v Německu ani v západní Evropě zatím neprojevuje (35-38). Relativně nízké hodnocení škodlivosti opioidů na předpis v naší studii ostře kontrastuje s vysokou mírou stigmatizace nelegálních opioidů. Tato zjištění jsou v souladu s vícedílnou analýzou devíti odborníků (8 ze Spojeného království a 1 z Nizozemska), která naznačuje, že celková škodlivost nemedicínsky užívaných opioidů na předpis je menší než polovina škodlivosti injekčního pouličního heroinu (39).

Metadon byl hodnocen jako méně škodlivý než standardní opioidní analgetika, přičemž tento názor může být zkreslen pojetím lékařů adiktologie, kteří metadon vnímají především jako standardní udržovací léčbu závislosti na opioidech, u níž bylo v této souvislosti opakovaně prokázáno snížení morbidity a mortality (15). V kontextu nelegálního užívání a zneužívání je škodlivost metadonu (např. úmrtí v důsledku apnoe a torsades-de-pointe, závislost a zneužívání) samozřejmě podstatně vyšší než škodlivost několika dalších drog, které jsou řazeny výše. To odhaluje hlavní omezení studií hodnocení škodlivosti drog založených na subjektivním hodnocení, protože nemusí umožnit jasné rozlišení mezi škodlivostí drogy s terapeutickou indikací v lékařském kontextu a nelegálním užíváním/zneužíváním mimo tento kontext. Tyto rozdíly v pořadí analgetik mezi ostatními látkami naznačují, že možná měly být zjišťovány také zkušenosti hodnotitelů v medicíně bolesti.

Nelze vyloučit, že naše hodnocení může být zkreslené spíše směrem k metropolitnímu než venkovskému vnímání škodlivosti užívání látek; objasnění této skutečnosti by vyžadovalo další studie na větších vzorcích. Také možný vliv pohlaví na vnímání škodlivosti drog zde nebyl explicitně zkoumán (40, 41). Vzhledem k tomu, že jsme dotazníky rozeslali, aniž bychom sledovali všechny příjemce a požádali o přeposlání dalším německým odborníkům na adiktologii, nemůžeme poskytnout informace o přesném počtu odborníků, kteří naše dotazníky nakonec obdrželi. Takový modus operandi však není u studií tohoto druhu neobvyklý (5). Mezi další omezení, podobně jako u předchozích studií (5-10), patří skutečnost, že tato práce nemůže tvrdit, že splňuje přísné požadavky na reprezentativnost. Snažili jsme se snížit subjektivní zkreslení náborem velké a homogenní studijní skupiny (všichni lékaři se specializací na medicínu závislostí). Neexistuje však žádná oficiální statistika o tom, kolik specialistů s více než pětiletou praxí v terciární péči o SUD pracovalo v době studie v Německu. Odhadujeme, že tento počet se pohybuje někde mezi 250 a 500 lékaři, náš vzorek tedy může přinést menšinový pohled. V Německu jsou odborníky na medicínu závislostí obvykle psychiatři nebo praktičtí lékaři. Na rozdíl od anglických (5), unijních (10) a australských (9) studií jsme nepoužili žádné zpětné vazby založené na konsenzu. Ačkoli tento dodatečný krok mohl zvýšit pravděpodobnost shody účastníků průzkumu (42), rozhodli jsme se pro tento postup, protože rozhodnutí založená na konsenzu sama o sobě neeliminují subjektivitu (43) a pro hodnocení přínosů a rizik neexistuje žádná „univerzální metoda“ (44). Předchozí studie založené na konsenzu navíc využívaly menší vzorky složené z odborníků na závislosti z různých profesí (5, 9, 10), jejichž různorodé zkušenosti s léčbou SUD pravděpodobněji vyžadovaly rozhodovací strategii založenou na konsenzu než naše homogenní skupina. Podobně jako nizozemská (6), skotská (7) a francouzská výzkumná skupina (8) jsme provedli „ad-hoc“ hodnocení s využitím validovaných zdravotních a sociálních dimenzí, které byly využity v předchozích (5, 10) a nedávných (9) empirických studiích. Toto rozhodnutí použít „ad-hoc“ formát maximalizovalo návratnost vyplněných dotazníků.

Kromě nového zařazení NOA, syntetických kanabinoidů a propofolu existuje několik silných stránek této studie: (i) využití jednoho z největších vzorků v tomto typu studie; (ii) značné vícerozměrné zkušenosti účastníků v oblasti medicíny závislostí, včetně zkušeností odborníků z rehabilitačních klinik (obrázek 2), které se v Německu výrazně zaměřují na psychosociální dimenze a výsledky; (iii) srovnání s předchozím hodnocením EU (obrázek 3); a (iv) doplnění současné literatury o srovnání žebříčků nelegálních a legálních drog.

Výsledky této průřezové dotazníkové studie aktualizují průměrnou celkovou škodu (s dílčími škodami z různých zdravotních a sociálních dimenzí) vyplývající z užívání/zneužívání různých psychoaktivních látek (včetně analgetik na předpis) z pohledu německých odborníků na medicínu závislostí. Je však třeba zdůraznit, že tyto relativní celkové žebříčky se vztahují k rizikům na úrovni populace a v závislosti na individuálním a situačním kontextu i na intenzitě individuálního zneužívání může být téměř každá psychoaktivní látka užívána velmi nebezpečným a škodlivým způsobem.

Závěr

Tato studie poskytuje aktualizovaný žebříček německých odborníků na adiktologii o průměrné celkové škodlivosti i škodlivosti v jednotlivých zdravotních a sociálních dimenzích různých psychoaktivních látek, včetně analgetik. Alkohol byl odhadnut jako jedna z nejškodlivějších návykových látek spolu s heroinem, kokainem, metamfetaminem, GHB a NPS (tj. syntetickými kanabinoidy, katinony). Zvýšená rizika alkoholu jsou poněkud nesourodá s německým zákonem o omamných látkách, podobně jako ve většině zemí. Konopí a ketamin se umístily ve středním pásmu na stejné úrovni jako benzodiazepiny. Terapeuticky užívané drogy, jako jsou neopioidní analgetika, methylfenidát a opioidy, byly vyhodnoceny jako celkově nejméně škodlivé v současnosti. Takové relativní vnímání bezpečnosti se však jistě může změnit, pokud se v průběhu času změní vzorce nesprávného užívání a zneužívání (45).

Prohlášení o dostupnosti údajů

Zpracované údaje podporující závěry tohoto článku budou autory zpřístupněny bez zbytečných výhrad.

Etické prohlášení

Studie zahrnující lidské účastníky byly posouzeny a schváleny Etickou komisí lékařské fakulty Univerzity Duisburg-Essen. V souladu s národní legislativou a institucionálními požadavky nebyl pro tuto studii vyžadován písemný informovaný souhlas s účastí.

Příspěvky autorů

UB: koncepce a design. MSp: analýza dat. UB a MSp: sběr a interpretace dat. UB: vypracování návrhu článku. Všichni autoři: kritická revize článku z hlediska důležitého intelektuálního obsahu.

Střet zájmů

NS obdržel honoráře za několik činností (např. členství v poradním sboru, přednášky, rukopisy) od společností AbbVie, Camurus, Hexal, Janssen-Cilag, MSD, Medice, Mundipharma, Reckitt-Benckiser/Indivior a Sanofi-Aventis. V posledních 3 letech se účastnil klinických studií financovaných farmaceutickým průmyslem. TA obdržel honoráře (např. členství v poradním sboru) a/nebo vzdělávací granty od společností Janssen-Cilag, Medice a Otsuka-Lundbeck NW obdržel honoráře za přednášky (nesouvisející s produktem) (Janssen-Cilag, mundipharma a Reckitt-Benckiser/Indivior), Během posledních 3 let se účastnil klinických studií financovaných farmaceutickým průmyslem a obdržel veřejné finanční prostředky (BayStMGP) na hodnocení Take-Home Naloxone. TH obdržel honoráře za několik aktivit (např. členství v poradním sboru, přednášky) od společností Janssen-Cilag, Amomed, Shire, Takeda, Servier MSo v posledních 3 letech pracoval jako konzultant nebo obdržel speaker freut od společností Ammomed, Indivior, Camurus. JR obdržel honoráře za účast v poradních sborech, konzultace a přednášky od společností AbbVie, Camurus, Gilead, Hexal, Indivior a Sanofi-Aventis. JK obdržel honoráře od společností Bayer, Janssen, Lundbeck, Neuraxpharm, Otsuka Pharma, Schwabe a Servier za přednášky na konferencích a finanční podporu na cesty. Od společnosti Medtronic GmbH obdržel finanční podporu na studie iniciované výzkumným pracovníkem. HM je také spojen se soukromou praxí (Northern Anesthesia; Pain Medicine, LLC, Eagle River, AK, USA), která nemá žádný vliv na tuto studii.

Zbylí autoři prohlašují, že výzkum byl prováděn bez jakýchkoli komerčních nebo finančních vztahů, které by mohly být chápány jako potenciální střet zájmů.

Poděkování

Srdečně děkujeme Jennifer Haverkemper, MSc (psychologie), za pomoc při tvorbě dotazníku pro kohortu 1 a Ann-Christin Kanti, MD, za zadávání a údržbu dat. Děkujeme také Gabriele Lührmann, vedoucí sekretářce oddělení pro psychiatrii, psychoterapii a psychosomatiku v EVK Castrop-Rauxel, za organizaci korespondence s kolegy. Děkujeme také mnoha lékařům, kteří si laskavě udělali čas a podíleli se na tomto projektu.

Doplňkové materiály

Doplňkové materiály k tomuto článku naleznete online na adrese: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.592199/full#supplementary-material

.