ÚVOD
Osseální dysplazie jsou idiopatické procesy lokalizované v periapikální oblasti horní a dolní čelisti. Jsou charakterizovány náhradou normální kosti vláknitou tkání a metaplastickou kostí.1 V roce 2005 Světová zdravotnická organizace (WHO) rozdělila kostní dysplazie na periapikální kostní dysplazie, kdy se léze vyskytují v předním sektoru dolní čelisti, fokální dysplazie, kdy se podobné léze vyskytují a jsou omezeny na zadní kvadrant dolní čelisti, floridní dysplazie, kdy se vyskytuje oboustranně v dolní čelisti, a může dokonce, kdy se vyskytuje oboustranně v dolní čelisti, a může dokonce vykazovat účast všech čtyř kvadrantů, a familiární obří cementom, kdy se vyskytuje v raném věku a způsobuje značné rozšíření dolní čelisti. Klinické hodnocení nemůže poskytnout definitivní diagnózu těchto jednotek, k dosažení tohoto cíle je zapotřebí histopatologických studií.1
Floridní kostní dysplazie (FBD) zahrnuje soubor radiooptických a radioluminiscenčních interradikulárních a periapikálních lézí bilaterálně lokalizovaných v mandibulární oblasti a příležitostně v maxilární oblasti.2-4
FOD je WHO klasifikována jako součást fibrózních kostních lézí.1 Melrose3 ji pod tímto názvem poprvé popsal v roce 1976. Později Waldron5 zavedl termín floridní kostní cementová dysplazie vzhledem ke vzhledu podobnému cementu, který vykazují husté sklerotické masy, jež jsou pro tuto jednotku typické.
V současnosti je stav znám jako floridní kostní dysplazie, protože tento typ lézí není považován za léze produkující cement.1
V současné době je stav znám jako floridní kostní dysplazie, protože tento typ lézí není považován za léze produkující cement.1
FOD vykazuje multifokální vývoj v mandibulárních kvadrantech, někdy také v horní čelisti. Vykazuje predilekci u osob ženského pohlaví, afrického etnika a ve čtvrté a páté dekádě života6. Léze vykazují tendenci k symetrickému vývoji a při studiu kontrolních rentgenových snímků jsou většinou odhaleny náhodně.1,4,7
Tyto léze jsou většinou asymptomatické, nicméně asi 10 % z nich způsobuje bolest; expozice orálnímu prostředí v důsledku sekundární infekce může navíc představovat intraorální nebo extraorální píštěle, bez známek kostní expanze.8
Radiograficky lze pozorovat radioluminiscenční, radioplastické nebo smíšené léze. Tyto léze jsou oboustranně lokalizovány v dolní čelisti a příležitostně se vyskytují i v horní čelisti. V některých případech mohou být takto vzniklé radiooptické obrazy zaměněny s normálním aspektem kosti.9
Histologicky lze pozorovat buněčnou fibrózní tkáň i lamelární kost, hmoty podobné cementu, chybí kapsuly a kalcifikovaná tkáň je uspořádána do trabekul a nepravidelných hmot.5-10 V případech, kdy je léze infikovaná, je přítomen zánětlivý infiltrát a fibróza.
Léčba závisí na příznacích. Pokud je léze asymptomatická, měly by být prováděny pravidelné rentgenové kontroly spolu s profylaxí a posílením ústní hygieny.11 V případě bolestivých příznaků, parestezií nebo jiných relevantních klinických změn by měla být provedena lokální léčba rány s použitím analgetik, antibiotik a hyperbarické komory. Alveolární resekce nebo enukleace by byly doporučeny v případech, kdy léze nevykazuje zlepšení.12
Tento projekt prezentuje případ floridní kostní dysplazie diagnostikované pomocí klinických, radiografických a histologických nálezů. V tomto případě vedla přítomnost bolesti a infekce ke komplexnímu vyšetření pacientky.
POPIS PŘÍPADU
Dvaašedesátiletá pacientka vyhledala klinickou péči na oddělení ústní a čelistní chirurgie Všeobecné západní nemocnice „Dr. Domingo Luciani“. Pacientka, žena v domácnosti, narozená v San Fernando del Guapo, stát Miranda, s bydlištěm v Caracasu, navštívila kliniku poté, co dva týdny pociťovala intenzivní bolest v pravé zadní oblasti dolní čelisti s přítomností intraorální píštěle a hnisavého exsudátu.
Pacientka informovala, že předtím navštívila jiné centrum péče, kde jí byla předepsána léčba amoxicilinem s kyselinou klavulanovou (500/125 mg každých 8 hodin po dobu sedmi dnů). Ke zlepšení zdravotního stavu nedošlo. Anamnéza pacientky byla bezpříznaková. V době, kdy byla posuzována, pacientka udávala přítomnost bolestivých symptomů.
Všeobecná fyzikální explorace byla pro současný stav nepřispívající. Pacientka informovala o bolesti při palpaci čelistní oblasti, v dolní třetině pravé strany obličeje (obr. 1). Intraorální vyšetření odhalilo částečnou bi-maxilární bezzubost pacienta. Byly pozorovány vícenásobné výplně v zadní čelistní oblasti a také přítomnost lokálního dráždění s hyperemickou lézí o průměru přibližně 5 mm v pravém dolním zadním alveolárním hřebeni, s přítomností hnisavého exsudátu při palpaci (Obrázek 2).
Extraorální klinický obraz. Je patrné mírné zvětšení objemu v pravé dolní části obličeje.
Intraorální klinická fotografie hyperemické léze s přítomností píštěle.
Rentgenové ortopantomografické vyšetření zubní dutiny odhalilo mnohočetné ohraničené (obr. 3), kruhové, radiooptické obrazy, zahrnující všechny čtyři kvadranty. V pravém mandibulárním těle byl pozorován radiooptický obraz o velikosti přibližně 1,5 mm obklopený radioluminiscenčním obrazem, který zasahoval do celé bazální části léze. Tento nález byl kompatibilní s infekčním procesem. Po shromáždění klinických a radiografických údajů byly navrženy následující možné diferenciální diagnózy: floridní kostní dysplazie, osteom, sklerotizující osteomyelitida a Pagetova choroba. Vzhledem k tomu, že infekční proces nacházející se pod lézí neustoupil při použití antibiotik, bylo rozhodnuto provést excizní biopsii léze.
Sinusová dentální ortopantomografie zobrazující mnohočetné ohraničené kruhové radiooptické obrazy zahrnující všechny čtyři kvadranty (šipky). Na pravém mandibulárním tělese lze pozorovat radiooptický obraz obklopený radioluminiscenční oblastí, která zasahuje do celé bazální části léze, což je slučitelné s infekčním procesem.
Excizní biopsie léze byla provedena v infiltrační lokální anestezii 2% lidokainem a adrenalinem 1:100 000 (obr. 4). Bylo provedeno chirurgické očištění lůžka; z něj byl odebrán přibližně 1,5cm vzorek tvrdé tkáně podobné kostní tkáni (obrázek 5). Syntéza tkáně byla dokončena pomocí nylonového stehu 4-0. Byla předepsána léčba azitromycinem (500 mg každých 24 hodin po dobu tří dnů).
Intraoperační klinická fotografie periferní ostektomie k dosažení excizní biopsie léze.
Vzorka tvrdé tkáně podobné kostní tkáni o přibližné velikosti 1,5 cm.
Histopatologické vyšetření odhalilo lézi tvořenou nepravidelnou kostní tkání prostoupenou fibroblasty a četnými cévami normálního vzhledu s endotelem. Léze byla vyplněna erytrocyty s oblastmi hustého lymfoplazmocytárního zánětlivého infiltrátu (obrázek 6).
Histopatologická studie s hematoxylinem a eozinem léze tvořené nepravidelnou kostní tkání protkanou fibroblasty a četnými cévami ohraničenými endotelem normálního aspektu a plnými erytrocytů s oblastmi hustého lymfoplazmocytárního zánětlivého infiltrátu.
Při 11měsíční pooperační kontrole pacient nevykazoval zvětšení objemu ani změny zbarvení sliznice (obr. 7). Radiografická kontrola odhalila operovanou oblast s vhodnou kostní regenerací a zbytek lézí beze změny velikosti (obrázek 8). Při tomto klinickém vyšetření pacient popřel přítomnost jakékoliv bolesti.
Intraorální klinická fotografie ukazující absenci zvětšení objemu nebo změny barvy na úrovni sliznice.
Ortopantomografie zubní dutiny odhalující operovanou oblast s vhodnou kostní regenerací (šipka) i zbývající léze beze změn velikosti.
DISKUSE
S odstupem let je diagnostika FOD předmětem kontroverzí. Podle WHO musí být tato diagnóza stanovena na základě doplnění histopatologických studií.1 FOD je považována za lézi se zvláštními klinickými a radiografickými charakteristikami, které ve většině případů usnadňují klinickou diagnózu. Někteří autoři, například Gündüz K et al.13 , uvádějí, že v řadě případů je diagnóza kromě radiografického hodnocení stanovena na základě klinického hodnocení a také zhodnocení pohlaví, věku a etnické příslušnosti. Tento typ asymptomatických lézí je obvykle náhodně zjištěn prostřednictvím rentgenových vyšetření, proto se odběr biopsie nepovažuje za relevantní.13
FOD vykazuje etnické, genderové a věkové charakteristiky. Nejčastěji je pozorována u žen středního věku afrického etnika. Venezuelská populace je heterogenní a mnozí ji považují za americkou zemi s největším etnickým prolínáním. Zde prezentovaný případ byl typický pro epidemiologické a klinické charakteristiky popsané pro tento typ léze v odborné literatuře.
Po náhodném rentgenovém nálezu jsou pacienti obvykle asymptomatičtí. Bolestivé léze jsou pozorovány, pokud souvisejí s infekčními procesy nebo jsou asociovány s jinými lézemi.4-14 Podobné nálezy byly i v tomto případě, kdy se u pacienta vyskytly bolestivé symptomy související s lokálními infekčními procesy.
Z rentgenologického hlediska jsou v alveolárních oblastech více kvadrantů pozorovány difuzní, radiooptické masy; tato charakteristika hraje důležitou roli při stanovení diagnózy. Léze se obvykle nacházejí v blízkosti zubů. Pro stanovení diferenciální diagnózy je radiologický aspekt, i když není patognomonický, velmi charakteristický a užitečný.13 Obecně se nepozoruje expanze kortikální kosti, pokud by nebyla spojena s cystickými lézemi.14 V tomto případě byly nalezeny léze v horní a dolní čelisti; souvisely s oblastmi předchozích extrakcí a okluzních traumat, lze tedy usuzovat, že agrese může stimulovat kostní léze.
Po dokončení komplexního hodnocení lze stanovit možné diferenciální diagnózy. Mezi ně můžeme počítat difuzní sklerotizující osteomyelitidu, která se jeví jako zpravidla jednostranný, špatně ohraničený, radiooptický útvar v oblasti dolní čelisti, zatímco FOD se jeví jako mnohočetné radiooptické oblasti zahrnující oba mandibulární kvadranty a v některých případech i maxilární kvadranty.1-10 Pagetova choroba se vyznačuje přítomností deformit ve více kostech a vyvolává biochemické změny v séru, jako je vysoká hladina alkalické fosfatázy; to neodpovídalo našemu současnému případu.
Léčba histopatologicky potvrzené FOD závisí na symptomech a dalších asociacích, které může léze vykazovat. V případě asymptomatických lézí se doporučuje rutinní klinická a radiografická kontrola a profylaxe s cílem zachovat vhodnou ústní hygienu.11-13
Stejně tak doporučujeme komplexní péči o pacienta s cílem zachovat okluzní stabilitu. V případech, kdy jsou léze spojeny s lokálními infekcemi, se doporučuje enukleace a chirurgické vyčištění oblasti, protože tyto procesy obecně nereagují na antibiotickou terapii.13
V našem případě byla pod lézí infekce, která byla neúspěšně léčena antibiotiky, to vedlo k rozhodnutí provést excizní biopsii léze a chirurgické vyčištění oblasti, tyto zákroky vedly k vymizení symptomů.
Fibrózně-kostní léze jsou považovány za běžné jednotky v čelistní a obličejové oblasti. FOD je jednou z nejčastějších lézí, z tohoto důvodu pro dosažení přesné diagnózy považujeme za důležité seznámit se s jejími klinickými, radiografickými a epidemiologickými charakteristikami a také s jejím chováním.
Na závěr lze říci, že je nesmírně důležité mít potřebné znalosti k diagnostice a léčbě lézí v čelistní a obličejové oblasti, zejména když se setkáváme se stavy, které se zdají být velmi podobné kostní dysplazii. Je známo, že tyto léze vykazují velmi zvláštní klinické a radiografické charakteristiky. Léčebné plány budou rozmanité a specificky závislé na přesné diagnóze.