Dr Richard Craig
Obsah
- Úvod
Indikace
Specifické kontraindikace
Anatomie
Technika
Objem LA
Specifické komplikace
Bibliografie
Indikace
Ilioinguinální-Blokáda iliohypogastrického nervu poskytuje intraoperační a pooperační analgezii při inguinální operaci.
Může být užitečná pro zajištění analgezie při:
- Reparace tříselné kýly
- Orchidopexe
- Reparace hydrokély
- Varikokéla
V kombinaci s blokádami mezižeberních nervů T11 a T12 se také používá k zajištění úlevy od pooperační bolesti po transplantaci ledviny. (1)
Jeho použití u dospělých pacientů podstupujících laparotomii prostřednictvím Pfannenstielova řezu nevedlo ke snížení skóre bolesti, délky hospitalizace ani spotřeby morfinu po operaci. (2)
Blok se také používá při léčbě chronické bolesti u pacientů s přetrvávající tříselnou bolestí po herniorafii, avšak nedávná studie dospěla k závěru, že blok není užitečný ani pro diagnostiku, ani pro léčbu tohoto stavu. (3)
Specifické kontraindikace
Lokální infekce
Anatomie
- Ilioinguinální a iliohypogastrický nerv tvoří součást bederního plexu.
- Jsou větvemi primárního ventrálního ramusu L1 a dostávají větev z 12. míšního nervu.
- Primární ventrální ramus L1 vstupuje do horní části psoas major, kde se větví na ilioinguinální a iliohypogastrický nerv.
- Nervy vystupují na laterálním okraji psoas major a procházejí přední částí quadratus lumborum. Pronikají bederní fascií na laterálním okraji quadratus lumborum a probíhají v rovině mezi vnitřním šikmým svalem a příčným břišním svalem.
- Iliohypogastrický nerv probíhá výše než ilioinguinální nerv.
- Iliohypogastrický nerv se na úrovni ilického hřebene dělí na laterální kožní větev a mediální (neboli přední) kožní větev. Laterální kožní větev prostupuje vnitřní a vnější šikmé svaly bezprostředně nad ilickým hřebenem a zásobuje kůži hýžďové oblasti. Mediální kožní větev proniká vnitřním šikmým svalem a zevní šikmou aponeurózou a zásobuje kůži nad tříselným vazem a suprapubickou oblastí (tj. hypogastrickou oblastí).
- Ilioinguinální nerv proniká vnitřním a zevním šikmým svalem, aby dosáhl dolního okraje spermatického provazce nebo kulatého vazu dělohy a vstoupil do tříselného kanálu. Dodává čití kůži horní mediální části stehna a horní části šourku a kořenu penisu nebo kůži nad labium majus a mons pubis.
- Studie na 25 novorozeneckých kadaverech měřila vzdálenost od přední horní ilické páteře (ASIS) k ilioinguinálnímu a iliohypogastrickému nervu na linii spojující ASIS s pupkem. (4) Levý a pravý ilioinguinální nerv byl od ASIS vzdálen 1,9 ± 0,9 mm (průměr ± SD) a 2,0 ± 0,7 mm (průměr ± SD). Levý a pravý iliohypogastrický nerv byly od ASIS vzdáleny 3,3 ± 0,8 mm a 3,9 ± 1,0 mm.
- Ultrazvuková studie zahrnující 50 pacientů s průměrným věkem 40 měsíců a průměrnou hmotností 13 kg uváděla průměrnou vzdálenost od ASIS k ilioinguinálnímu nervu 6,7 (SD2,9)mm a průměrnou vzdálenost od ilioinguinálního nervu k peritoneu 3,3 (SD1,3) mm. (5)
- Fasciální rovina mezi transverzálním břišním svalem a transverzální fascií je v kontinuitě s prostorem kolem femorálního nervu.
Technika
Ultrazvukem naváděná
Uložení pacienta vleže na zádech.
Použijte vysokofrekvenční lineární sondu (10Mhz nebo vyšší).
Položte sondu na přední břišní stěnu podél linie spojující přední horní ilickou páteř (ASIS) a pupek.
Polohujte sondu tak, aby byl na jedné straně obrazu na obrazovce viditelný kostní stín z ASIS. Identifikujte peritoneum, příčný břišní sval a vnitřní šikmý sval. Vnější šikmý sval nemusí být na této úrovni viditelný jako samostatná svalová vrstva.
Posunutím sondy směrem hlavou nahoru nad hřeben kyčelního kloubu při zachování orientace sondy podél linie k pupku se všechny tři svaly zobrazí jako tři odlišné vrstvy. To může být užitečné v případě pochybností o anatomii a příslušných rovinách. Vždy nejprve identifikujte nejhlubší struktury (tj. peritoneum) a postupujte směrem k povrchovým strukturám, abyste identifikovali jednotlivé vrstvy.
Ilioinguinální a iliohypogastrický nerv jsou vidět v těsné blízkosti jako dvě malé kulaté hypoechogenní struktury s hyperechogenním okrajem. Leží v rovině mezi vnitřním šikmým svalem a příčným břišním svalem v blízkosti ASIS (ve studii zahrnující 50 dětí průměrného věku 40 měsíců byla průměrná vzdálenost ilioinguinálního nervu od ASIS 6,7 mm). (5) 
ZAPOMEŇTE VŽDY IDENTIFIKOVAT SVALOVÉ PLÁŠTĚ Z VNITŘNÍ STRÁNKY.
Provádějte dynamické skenování, upravujte úhel sondy, zesílení a hloubku, abyste získali co nejlepší zobrazení nervů a okolních struktur.
Poznamenejte, že nemusí být vždy snadné zobrazit nervy vzhledem k variabilitě anatomie nervů distálně od střední axilární linie, v případě pochybností umístěte lokální anestetikum do roviny transversus abdominis.
Zavádějte blokovací jehlu v rovině od mediální k laterální a zajistěte, aby byl po celou dobu postupu jehly dobrý obraz jejího hrotu. Lokální anestetikum ukládejte kolem nervů v rovině transversus abdominis.
Značková technika
Tato blokáda má vysokou míru selhání a komplikace, jako je blokáda femorálního nervu a peritoneální punkce, jsou pravděpodobnější než u ultrazvukem vedené blokády (5). Ve studii 50 dětí průměrného věku 40 měsíců byla průměrná vzdálenost od ilioinguinálního nervu k peritoneu 3,3 mm (5).
Bod zavedení jehly by měl být přibližně 2,5 mm (rozmezí 1,0 – 4,9 mm) mediálně od ASIS na linii vedené mezi ASIS a pupkem (4). Použijte krátkou zkosenou jehlu. Jehlu zaveďte těsně skrz kůži do podkoží a poté jehlu pomalu posouvejte, dokud neucítíte fasciální cvaknutí nebo ztrátu odporu. K tomu dochází při propíchnutí zevní aponeurózy. V této hloubce, mezi zevním a vnitřním šikmým vazem, vstříkněte lokální anestetikum.
Objem LA
V rukou odborníka stačí 0,075 ml/kg 0,25% levobupivakainu pro blokády pod ultrazvukovou kontrolou (6).
0,3 ml/kg 0,25% levobupivakainu pro orientační techniku (5).
Specifické komplikace
Selhání bloku (až 30 % v některých sériích používajících orientační techniku (5))
Punkce tlustého střeva, punkce tenkého střeva, pánevní retroperitoneální hematom, hematom střeva,
Přechodná obrna femorálního nervu s přechodnou parézou kvadricepsu. Posledně jmenovaná komplikace má při orientační technice výskyt až 6 % (7). Paréza kvadricepsu odezní během několika hodin.
Bibliografie
1. Shoeibi G, Babakhani B, Mohammadi SS. Účinnost ko-blokády ilioinguinálního-iliohypogastrického a interkostálního nervu pro zmírnění pooperační bolesti u příjemců ledvin. Anesthesia & Analgesia. 2009. Vol. 108, 1, pp. 330-3.
2. Wehbe SA, Ghulmiyyah LM, Dominique el-KH, Hosford SL, Ehleben CM, Saltzman SL, Sillis ES. Prospektivní randomizovaná studie iliohypogastricko-ilioinguinálního nervového bloku na pooperační užívání morfinu po hospitalizačních operacích ženského reprodukčního traktu. Journal of Negative Results in Biomedicine. 2008. Vol. 7, 11, p. 1477.
3. Bischoff JM, Koscielniak-Nielsen ZJ, Kehlet H, Werner MU. Ultrazvukem vedené blokády ilioinguinálního/iliohypogastrického nervu při přetrvávající tříselné postherciální bolesti: randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Anesthesia & Analgesia. 2012. Vol. 114, 6, pp. 1323-9.
4. van Schoor AN, Boon JM, Bosenberg AT, Abrahams PH, Meiring JH. Anatomické aspekty dětské ilioinguinální/iliohypogastrické nervové blokády. Pediatric Anesthesia. 2005. Vol. 15, pp. 371-7.
5. Willschke H, Marhofer P, Bosenberg A, Johnston s, Wanzel O, Cox SG, Sitzwohl C, Kapral S. Ultrasonography for ilioinguinal/ iliohypogastric nerve blocks in children. British Journal of Anaesthesia. 2005. Vol. 95, 2, pp. 226-30.
.