Erythema marginatum a revmatická horečka
Erythema marginatum je charakteristická forma prstencovitého erytému, který se vyskytuje na trupu (zejména na břiše) a proximálních končetinách pacientů s aktivní revmatickou horečkou.172,173 U dětí se vyskytuje častěji než u dospělých s revmatickou horečkou, ale přesto se vyskytuje pouze u 6 % postižených dětí.174 Výskyt erythema marginatum často následuje po nástupu migrující artritidy o několik dní, ale někdy se může objevit i mnoho měsíců po karditidě.
Často snadno přehlédnutelné léze jsou prchavé růžové makuly nebo papuly, které centrálně vyblednou během několika hodin až několika dní a zanechávají bledé nebo někdy pigmentované centrum. Rychle se šíří a vytvářejí nepuritické prstence nebo segmenty prstenců s vyvýšenými retikulárními, polycyklickými nebo serpiginózními okraji a mohou se opakovat v porostech v různých oblastech. Léze jsou často lépe viditelné v odpoledních hodinách a koalescence polycyklických lézí často vede k charakteristickému vzhledu připomínajícímu kuřecí dráty. Jemné zahřátí kůže má tendenci zlepšit vizualizaci bledých nebo sotva znatelných lézí. Ačkoli erupce zřídka trvá déle než několik týdnů, příležitostně se může v ojedinělých intervalech opakovat po dobu několika měsíců až let.
Erythema marginatum představuje klinický obraz, který se charakteristicky podobá různým dermatózám, včetně kopřivky, erythema multiforme a dalších přechodných figurálních erytémů.175 Na rozdíl od charakteristické vyrážky juvenilní idiopatické artritidy (viz kap. 22) jsou léze erythema marginatum větší, šíří se centrifugálně s centrálním projasněním a jsou omezeny na trup a někdy na proximální končetiny. Histologické znaky neutrofilního perivaskulárního infiltrátu v papilární dermis pomáhají při diagnostice.
Nejčastějšími přidruženými znaky jsou karditida (76-93 % pacientů), horečka (62 %), městnavé srdeční selhání (44 %) a artritida (39-53 % pacientů). Sydenhamova chorea se vyskytuje zřídka. Přibližně u 2 % pacientů se vyskytují kopřivkové léze bez prstenců176 a až u 2 % pacientů se vyskytují podkožní uzlíky, které jsou obvykle pozdním projevem. Noduly u revmatické horečky jsou menší než noduly pozorované u juvenilní idiopatické artritidy a obvykle do měsíce vymizí. Vyskytují se spíše v plodnicích, jsou symetricky rozmístěné, nejsou citlivé a jsou spíše hmatné než viditelné, což vyžaduje pečlivé vyhledávání. Odlišení podkožních uzlíků revmatické horečky od revmatoidních uzlíků a granuloma annulare není možné pouze na základě klinického nebo histologického vyšetření a vyžaduje přítomnost dalších znaků.
Současně přijímaná kritéria pro diagnózu revmatické horečky zahrnují dva hlavní nebo jeden vedlejší projev a průkaz nedávného streptokokového onemocnění skupiny A. V případě, že se jedná o revmatickou horečku, je nutné, aby byly tyto projevy prokázány. Mezi hlavní projevy patří erythema marginatum, karditida, polyartritida, chorea a podkožní uzlíky. Mezi méně závažné projevy patří horečka, artralgie, předchozí revmatická horečka nebo revmatické onemocnění srdce, leukocytóza, zvýšená sedimentace erytrocytů nebo pozitivní C-reaktivní protein a prodloužený interval PR. Typický erythema marginatum byl popsán také u pacienta s psitakózou.177