Nic vám nerozbuší srdce rychleji než pacient, který přijde se slovy: Doktore, něco jsem si stříkl do očí! V závislosti na látce může chemické oční poranění představovat naléhavý stav ohrožující zrak. Jako lékař musíte rozpoznat výrobky, které mohou oči poškodit, a jednat rychle, abyste minimalizovali bolest a zabránili vážným komplikacím.
Zdroje chemického poranění
Chemická poranění se obvykle dělí do dvou kategorií: poranění způsobená kyselinami a poranění způsobená zásadami (alkáliemi).
Kyselé látky se vážou na proteiny rohovky a spojivky a koagulují povrchový epitel. To vytváří bariéru pro další průnik, takže popáleniny od kyselin se obvykle omezují na povrchové tkáně. Mezi běžné zdroje kyselých popálenin patří čističe záchodových mís, starší autobaterie a přísady do bazénů (kyselina mořská). Slabší kyseliny se nacházejí v potravinách, jako je ocet nebo koncentrovaná citronová šťáva.
Alkalické látky mohou vyvolat mnohem závažnější popáleniny. Tyto látky zmýdelňují tukové složky rohovky, čímž ničí buněčnou strukturu. Silné alkálie ve skutečnosti rozpouštějí rohovkový epitel a stroma a mohou pokračovat v pronikání hlouběji do očních tkání, a to i po prvotním poranění. Alkalické popáleniny se vyskytují častěji než kyselé popáleniny. Mezi běžné zdroje patří detergenty a čisticí prostředky pro domácnost, amoniak, bělidla, chlorinátory do bazénů a vápno (oxid vápenatý, součást cementu).
Obecně řadíme kyseliny k látkám, které mají pH 6,0 nebo nižší, a zásady k látkám, které mají pH 8,0 nebo vyšší. Mnoho dalších látek však nespadá přesně do kategorie kyselin nebo zásad, ale přesto mohou způsobit poškození očí. Jednou z takových látek je alkohol.
V závislosti na koncentraci může alkohol způsobit významnou (i když samoomezující) keratitidu s přidruženým zánětem povrchových struktur oka. Isopropylalkohol, metanol a etanol mohou vyvolat tento typ poškození očí. To znamená, že vše od laku na vlasy až po vodku je potenciální oční dráždidlo. Závažnost popálení závisí na koncentraci kapaliny a na tom, zda jsou v ní další potenciálně toxické příměsi.
Oko, které utrpělo chemické popálení alkoholem.
Foto s laskavým svolením: Lori Vollmer, O.D.
Organické dráždivé látky, jako je pálivá pepřová omáčka nebo pepřový sprej, jsou také potenciálními viníky poškození očí. Dráždivé látky v těchto produktech, nazývané kapsaicinoidy, pocházejí z placenty papriky – bílé tkáně uvnitř plodu, která obaluje semena. Oleoresin capsicum je destilovaný, koncentrovaný derivát placenty papriky; je to hlavní složka pepřového spreje, který se používá pro vymáhání práva a osobní obranu. Je známo, že pepřový sprej způsobuje značnou bolest a slzení s následnými erozemi epitelu a je spojován s možným neurotrofickým poškozením.1,2
Pocítit popálení
Při chemickém zranění je snadné znervóznět. Pacient často trpí silnou bolestí, projev může být dramatický a čas pracuje proti vám. Úspěšný lékař však nezapomene použít příslušná diagnostická a terapeutická opatření ve správném pořadí:
Vypláchněte oko. Udělejte to bez ohledu na typ chemické látky nebo dobu trvání expozice. Pokud pacient zavolá do ordinace, poučte ho, aby si před příchodem do ordinace vypláchl oči vodou (sprchou, vodní fontánou, zahradní hadicí atd.) po dobu nejméně 20 minut. Pokud nezavolá jako první, vypláchněte mu oči ihned po příchodu vodou nebo fyziologickým roztokem. Jedná se o zásadní záležitost, protože vydatný výplach pomáhá neutralizovat poranění a zabránit dalšímu poškození očních tkání.
Zjistěte anamnézu. Po provedení irigace (nebo v jejím průběhu) zjistěte podrobnou anamnézu týkající se povahy poranění a pokud možno i látky, která poranění způsobila. Pokud má kyselý nebo zásaditý charakter (nebo pokud si pacient není jistý, o jakou látku se jedná), otestujte spojivku lakmusovým papírkem a pokračujte v irigaci, dokud nebude pH neutrální (tj. mezi 6,0 a 8,0).
Vždy nezapomeňte po stabilizaci situace získat co nejpodrobnější oční a systémovou anamnézu. Je to důležité, protože nechcete předepsat lékařsky kontraindikované léky nebo přehlédnout potenciálně matoucí oční poruchy (např. kataraktu, glaukom atd.).
Prohlédněte povrch víček a fornixy. Po zhodnocení poškození pomocí biomikroskopie očistěte povrch víčka a fornixy od veškerých částic pomocí aplikátoru s vatovou špičkou navlhčeného roztokem antibiotika. To je zvláště důležité, pokud se na poranění podílel cement nebo čistič odtoku, protože představují depotní nahromadění alkalického materiálu, který bude nadále rozkládat oční tkáně. Z povrchu oka odstraňte také veškerou nekrotickou tkáň rohovky nebo spojivky. To minimalizuje antigenní reakci a napomáhá počáteční reepitelizaci díky hladké a jednotné bazální membráně.
Předepište vhodné prostředky. Ke zmírnění sekundárního zánětu aplikujte silné cykloplegikum, například skopolamin 0,25 % nebo atropin 1 %.
Topické kortikosteroidy, jako je prednisolon acetát 1% q2-4h, mohou být v prvních dnech po úrazu velmi prospěšné.3 Steroidy se však musí používat uvážlivě, protože dlouhodobé užívání (tj. >10 dní) může vyvolat rozpad kolagenu a roztavení rohovky.4
Profylaktická antibiotika jsou v případě chemické keratitidy nezbytná. Lokální fluorochinolony (např. moxifloxacin, gatifloxacin) nebo aminoglykosidy (např. tobramycin) q.i.d. jsou přijatelnou volbou.
Pokud je bolest značná, jako je tomu často u chemických poranění, může být prospěšné přidání lokálních nesteroidních protizánětlivých léků (např. ketorolac trometamin 0,4 % q.i.d.).5 Perorální narkotická analgetika zvažte pouze u nejvíce symptomatických jedinců.
Pacienti s chemickým poraněním by měli být denně vyhodnocováni. I když se většina z nich časem zlepší, nejhorší prognózu mají pacienti s alkalickými popáleninami, kteří často vyžadují chirurgický zákrok. Uvědomte si také, že častou pozdní komplikací spojenou s chemickými popáleninami je sekundární glaukom.
Doktoři Sowka a Kabat jsou členy aliance přednášejících společnosti Alcons. Nemají žádný finanční zájem na žádném z uvedených produktů.
1. Zollman TM, Bragg RM, Harrison DA. Klinické účinky oleoresinu capsicum (pepřového spreje) na lidskou rohovku a spojivku. Ophthalmology 2000 Dec;107(12):2186-9.
2. Holopainen JM, Moilanen JA, Hack T, Tervo TM. Toxické nosiče v pepřových sprejích mohou způsobit erozi rohovky. Toxicol Appl Pharmacol 2003 Feb 1;186(3):155-62.
3. Donshik PC, Berman MB, Dohlman CH. Vliv lokálních kortikosteroidů na ulcerace u alkalicky popálených rohovek. Arch Ophthalmol 1978 Nov;96(11):2117-20.
4. Brown SI, Weller CA, Vidrich AM. Vliv kortikosteroidů na kolagenázu rohovky králíků. Am J Ophthalmol 1970 Nov;70(5):744-7.
5. Kaiser PK, Pineda R II. Studie lokálních nesteroidních protizánětlivých kapek a beztlakové záplaty při léčbě odřenin rohovky. Corneal Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1997 Aug;104(8):1353-9.
.