Prezentace
Na vaši kliniku přichází 44letá žena na konzultaci kvůli problémům se svěděním a podrážděním pochvy. Denně zaznamenává nažloutlý výtok na vložce. Žádný zápach nezaznamenala.
Předtím podstoupila léčbu intravaginálním klindamycinem po dobu 1 týdne, která poněkud pomohla jejím příznakům. Při vyšetření spekuliem je u ní zjištěn hojný řídký žlutý výtok na vaginální sliznici. Byl získán vlhký nález s pH 6,0.
Nejsou přítomny následující nálezy: laktobacily, stopkaté buňky, hyfy, trichomonády. Byly pozorovány parabazální buňky a bílé krvinky a whiff test je negativní.
Diskuse
Tato pacientka má známky a příznaky vaginitidy. Existuje široká diferenciální možnost, která zahrnuje kandidózu, bakteriální vaginózu, trichomoniázu, kapavku nebo infekci chlamydiemi, lichen planus, atrofickou vaginitidu, deskvamativní zánětlivou vaginitidu (DIV) nebo méně často diskutovaný stav, cytolytickou vaginózu. Na základě prezentace a výsledků mokrého nálezu je stanovena diagnóza DIV a pacientka je léčena intravaginálním klindamycinem po dobu 3 týdnů s vymizením příznaků.
Gray a Barnes poprvé představili stav DIV svou sérií případů z roku 1965 u šesti žen se „zarudlou“ pochvou a „četnými hnisavými buňkami… s oválnými a kulatými parabazálními buňkami“.1 Etiologie je nejasná, ale tento stav odpovídá ztrátě normální vaginální flóry a zvýšení zánětu.
Konkrétně vykazuje pokles laktobacilů a zvýšení koncentrace obligátní nebo fakultativní anaerobní flóry.2 Literatura o tomto stavu je omezená, ale dostupné studie naznačují prevalenci 2-20 %.3 Častěji se vyskytuje u žen v perimenopauze, ale může se objevit v jakémkoli věku.
Klasicky si pacientka stěžuje na vaginální výtok, svědění, vaginální diskomfort nebo dyspareunii.4,5 Zevně může mít vulvární erytém (obr. 1).
Při vyšetření spekulem bude patrný žlutý výtok a vaginální petechie.4-6 Pacientka může mít slizniční erytém s podlitinami nebo erozemi. Přibližně 27 %pacientek s DIV bude mít kolpitis macularis nebo malé erytematózní makuly na ektocervixu.4,5
Diagnóza
Diagnóza se stanoví na základě klinických příznaků a fyzikálního vyšetření. Je třeba získat kompletní anamnézu, včetně sexuální anamnézy, přidružených příznaků a neúspěšné léčby. Fyzikální vyšetření spočívá v přiložení vaginálního zrcátka, získání pH z laterální boční stěny pochvy a mikroskopickém zhodnocení vaginálních výtoků.7
Při vyšetření nezapomeňte zhodnotit barvu, konzistenci, množství a zápach vaginálního výtoku8.
Dále proveďte vyšetření kožních, orálních a vulvovaginálních změn, abyste vyloučili lichen planus.9 Je třeba vyloučit atrofii pochvy, protože atrofická vaginitida a DIV vypadají při mikroskopickém hodnocení podobně.
Pro získání vzorku výtoku použijte aplikátor s vatovou špičkou nebo sterilní plastovou kličku o objemu 10 mikrolitrů z boční stěny pochvy. Mělo by být rovněž získáno pH výtoku. Vatový tampon se umístí přímo na pH papír bez přidání fyziologického roztoku nebo hydroxidu draselného (KOH), protože ty by změnily pH. Obvykle je pH větší nebo rovno 4,7 v DIV.
Poznamenejme, že samotné barvení podle Grama nemůže rozlišit mezi bakteriální vaginózou a DIV, a proto nebude užitečné.6
Další vatový tampon s vaginálním sekretem by měl být umístěn do skleněné zkumavky, do které se přidá několik kapek fyziologického roztoku. Vzorek rozetřete na dvě místa na sklíčku.
Na jedno z míst přidejte kapku KOH. Na každý vzorek umístěte krycí sklíčko. Poté sklíčko prozkoumejte pod mikroskopem při nízkém výkonu (10x) a vysokém výkonu (40x).
Na mokrém mountu budou chybět nápovědní buňky, hyfy, trichomonády a laktobacily. Budou vidět nezralé vaginální epitelové buňky nebo parabazální buňky. Parabazální buňky jsou obvykle kulatého nebo oválného tvaru s vysokým poměrem jádro/cytoplazma.11
Uvidíte také zvýšený počet zánětlivých buněk (např. poměr leukocytů k epiteliálním buňkám je větší než 1:1).5 Ve vzorku KOH nebude zjištěn aminový zápach, na rozdíl od bakteriální vaginózy a trichomonád, které tento znak často mají.
Jako součást hodnocení vaginálního výtoku lze také zvážit získání kultivace kvasinek s určením druhu. V případě indikace by měly být rovněž získány testy s amplifikací nukleových kyselin k vyloučení jiné infekční etiologie vaginitidy.9,10
Management
Stejně jako u každého vulvovaginálního onemocnění je důležité posílit vhodná opatření pro péči o vulvu, včetně udržování suché oblasti, vyhýbání se stahujícímu oblečení, dráždivým látkám v pracích prostředcích, mýdlech nebo volně prodejným lékům, jako je benzokain, a nošení bavlněného spodního prádla.
Počáteční léčba DIV by měla začít lokálním intravaginálním klindamycinem nebo intravaginálním hydrokortizonem. Existuje celá řada režimů, které lze použít. V případě intravaginálního klindamycinu se 5 g 2% krému zavádí vaginálně jednou za noc po dobu 3 týdnů.
Alternativně lze intravaginálně zavádět 200 mg klindamycinu na noc po dobu 3 týdnů. U obou těchto režimů zvažte udržovací léčbu dvakrát týdně po dobu 2 měsíců, protože DIV se často opakuje. Další léčbou je intravaginální hydrokortizon. Dávkovací schéma pro intravaginální hydrokortizon je 25 mg čípků dvakrát denně po dobu 3 týdnů.
Po této léčbě zvažte udržovací léčbu, třikrát týdně po dobu 2 měsíců. Někdy může být nutná vyšší dávka hydrokortizonu. Hydrokortizon v dávce 300 až 500 mg se zavádí vaginálně na noc po dobu 3 týdnů.
Při tomto režimu je třeba zvážit udržovací léčbu, dvakrát týdně po dobu 2 měsíců12; je třeba vyloučit jiné příčiny hnisavé vaginitidy.
Mezi hlavní příznaky patří hnisavý výtok, vestibulo-vaginální podráždění a dyspareunie. Vyšetření poševních stěn ukáže známky zánětu se zvýšeným erytémem a petechiemi.
Tato doporučení vycházejí z observační studie publikované Sobelem a kol. v roce 2011, která se zabývala prognózou 98 pacientek splňujících diagnostická kritéria pro DIV, a z publikace Reichmana a Sobela z roku2014.9,10
V téže sérii Sobela a kol. z roku 2011 téměř třetina pacientek, u nichž došlo k počátečnímu vymizení příznaků, recidivovala do 6 týdnů po ukončení léčby a přibližně 40 % pacientek recidivovalo do 26 týdnů po ukončení léčby.9 Proto by měla být zvážena udržovací léčba, jak bylo uvedeno.12
Pravidelné hodnocení příznaků a symptomů pomocí mikroskopie a měření pH je rozhodující pro posouzení zlepšení nebo remise, protože mnoho pacientek bude vyžadovat udržovací léčbu po dobu delší než 2 měsíce.12 V observační studii Sobel et al z roku 2011 bylo 58 % žen s diagnózou DIV stále na léčbě nebo vyžadovalo udržovací léčbu po 1 roce od počáteční léčby.9
Je třeba poznamenat, že se nezdá, že by dlouhodobé užívání intravaginálních steroidů mělo systémové účinky. Klindamycin nebo intravaginální kortikosteroidy však mohou zvyšovat riziko vulvovaginální kandidózy.9,10 U pacientek s vyšší pravděpodobností výskytu symptomatických kandidových infekcí tak může být opodstatněné použití antimykotika, například perorálního flukonazolu. 9,10
Při výběru léčebného režimu by mělo dojít ke společnému rozhodování, aby se zvážily výhody a nevýhody udržovací léčby, včetně rizika vulvovaginální kandidózy a nákladů.
U náročných případů, kdy nedochází ke zlepšení a kdy pacientka může mít i atrofickou vaginitidu, může být prospěšné přidání intravaginálního estrogenu.9 Přítomnost estrogenu usnadňuje kolonizaci vaginálního mikrobiomu laktobacily, které pomáhají snížit pH na méně než 4,7.10
1. Gray L, Barnes M. Vaginitida u žen, diagnostika a léčba. Am J Obstet Gynecol. 1965;92:125-136.
2. Gardner H. Desquamative inflammatory vaginitis: a newly defined entity. Am J Obstet Gynecol. 1968;102:1102e5.
3. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Aerobic vaginitis: no longer a stranger. Res Microbiol. 2017;168(9-10):845-858. doi:10.1016/j.resmic.2017.04.004
4. Sobel JD. Deskvamativní zánětlivá vaginitida: nová podskupina purulentní vaginitidy reagující na lokální léčbu 2% klindamycinem. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1215e20.
5. Mitchell L, King M, Brillhart H, Goldstein A. Cervical Ectropion May Be a Cause of Desquamative Inflammatory Vaginitis. Sex Med. 2017;5(3):e212-e214. doi:10.1016/j.esxm.2017.03.001
6. Paavonen J, Brunham RC. Bakteriální vaginóza a deskvamativní zánětlivá vaginitida. N Engl J Med. 2018;379(23):2246-2254. doi:10.1056/NEJMra1808418
7. Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. Evropská směrnice (IUSTI/WHO) 2018 Mezinárodní unie proti pohlavně přenosným infekcím (IUSTI) Světové zdravotnické organizace (WHO) o léčbě vaginálního výtoku. Int J STD AIDS. 2018;29(13):1258-1272. doi:10.1177/0956462418785451
8. Mason MJ, Winter AJ. Jak diagnostikovat a léčit aerobní a deskvamativní zánětlivou vaginitidu. Sex Transm Infect. 2017;93(1):8-10. doi:10.1136/sextrans-2015-052406
9. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W. Prognóza a léčba deskvamativní zánětlivé vaginitidy. Obstet Gynecol. 2011;117(4):850-855. doi:10.1097/AOG.0b013e3182117c9e
10. Mills BB. Vaginitida: Beyond the Basics: Beyond the Basics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):159-177. doi:10.1016/j.ogc.2017.02.010
11. Hasteh F. Parabazální buňky. Nástin patologie. http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyparabasalcells.html. Publikováno 2020.
12. Reichman O, Sobel J. Desquamative inflammatory vaginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(7):1042-1050. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.07.003