Publikováno v září 2008 v Today’s Hospitalist
Odhadnout, jak dlouho má pacient zvažující operaci žít, může být základní součástí předoperační lékařské konzultace, ale není to vždy snadné. Až příliš často je hodnocení „a konečné doporučení „založeno na méně než objektivních informacích a může být jen pouhým odhadem.
Nyní však soubor nových nástrojů vytvořených výzkumníky z Mayo Clinic může toto předoperační hodnocení učinit o něco vědečtějším, alespoň pokud jde o pacienty s onemocněním jater v konečném stadiu. Tyto nástroje „vzorec a kalkulačka „nyní usnadňují a zefektivňují prognózu délky života pacienta.
Mohli byste si myslet, že najít takové praktické informace v lékařské literatuře je šťastný nález, ale doktorka Melissa Hagmanová tvrdí, že tomu tak zdaleka není. Dr. Hagmanová, docentka vnitřního lékařství a hospitalizovaná lékařka na University of Washington Medical Center v Seattlu, uvedla, že zjistila, že lékařské časopisy jsou bohatým zdrojem praktických pomůcek, „ale pouze pokud víte, kde hledat.“
Na letošním výročním zasedání American College of Physicians přednesla Dr. Hagmanová prezentaci, ve které se zabývala důkazy, které v posledním roce změnily její klinickou praxi, zejména při léčbě pacientů s onemocněním jater v konečném stadiu. Přinášíme vám přehled studií, které zjistila, a změn v praxi, které zavedla.
Riziko úmrtí
Dr. Hagmanová vysvětlila, jak fungují nástroje Mayo Clinic, a popsala případ pana K, 62letého muže s těžkým selháním jater, který si zlomil kyčel. Vy, nemocniční lékař, jste byl požádán, abyste ho uvolnil k operaci. Jaké je jeho perioperační riziko?“
Doktor Hagman uvedl, že nemocniční lékaři dosud používali Childovo-Turcottovo-Pughovo skóre, které hodnotí albumin, bilirubin, INR, ascites a encefalopatii, aby určili, zda je pacientova cirhóza natolik závažná, aby nemohl jít na operaci. Pacient zařazený do Childovy třídy C je považován za pacienta s 80% rizikem perioperační mortality, zatímco u pacienta třídy A je riziko perioperační mortality 10 %.
Vzhledem k jeho celkovému riziku by pan K. spadal do třídy C. dr. Hagman uvedl, že když se výzkumníci z Mayo Clinic zabývali tímto hodnocením, objevili objektivnější vzorec, který zkoumá tři faktory: věk pacienta, skóre modelu pro konečné stadium jaterního onemocnění (MELD) a skóre Americké anesteziologické společnosti (ASA).
Podíváme-li se na tyto tři faktory, riziko perioperační úmrtnosti pana K. klesne přibližně na 45 %. „Asi bychom mohli polemizovat o tom, zda je rozdíl mezi 45 %, což je strašné, a 80 %, což je ještě strašnější,“ řekl doktor Hagman. „Alespoň mu můžeme dát objektivní číslo, které je možná o něco přesnější.“
Lékaři z oddělení gastroenterolické a všeobecné chirurgie Mayo Clinic publikovali studii v dubnovém čísle časopisu Gastroenterology z roku 2007.
Boj se spontánní bakteriální peritonitidou
Kromě změny pohledu na pacienty, jako je pan K., doktorka Hagmanová uvedla, že na základě řady článků publikovaných v posledních dvou letech změnila také svůj přístup k pacientům, kteří mají také cirhózu.
„Nyní důrazně zvažuji diagnostickou paracentézu u každého pacienta, který přijde do nemocnice s onemocněním jater a ascitem,“ řekla, protože existuje přiměřená pravděpodobnost, že tito pacienti mají spontánní bakteriální peritonitidu (SBP).
Studie ukazují, že asi 30 % pacientů přijatých do nemocnice s ascitem bude mít toto onemocnění. Možná ještě znepokojivější je, že mnoho z nich bude asymptomatických.
Několik nedávných studií také přesvědčilo Dr. Hagmana o nutnosti zahájit profylaxi SBP u pacientů, kteří mají hladinu celkové bílkoviny v ascitické tekutině nižší než 1,5 g/dl. Jedna studie zjistila, že u těchto pacientů byl denní perorální norfloxacin spojen nejen se snížením SBP, ale i s prodloužením přežití po třech měsících i po jednom roce.
Druhá studie zjistila přínos pro přežití při použití denního perorálního ciprofloxacinu. Tyto studie se nezabývaly konkrétně režimem profylaxe SBP, kdy se ciprofloxacin podával jednou týdně v perorální dávce 750 mg u pacientů s nízkým obsahem celkové bílkoviny v ascitu.
Však dr. Hagmanová uvedla, že na základě studií se domnívá, že „je rozumnou strategií“ používat antibiotikum k profylaxi SBP u tří skupin pacientů: u těch, kteří měli SBP již dříve; u pacientů s ascitem a nízkou hladinou bílkoviny; a u pacientů, kteří přicházejí do nemocnice s cirhózou a krvácením do horní části trávicího traktu. Pro pacienty alergické na fluorochinolony je dobrou alternativou pro profylaxi SBP baktrim.
Následují některé články, které změnily postup Dr. Hagmana při provádění diagnostické paracentézy u pacientů s onemocněním jater a při zahájení primární profylaxe SBP:
- „Prevence a léčba infekcí u pacientů s cirhózou“ v lednovém čísle 2007 časopisu Best Practice & Research, Clinical Gastroenterology.
- „Primary Prophylaxis of Spontaneous Bacterial Peritonitis Delays Hepatorenal Syndrome and Improves Survival in Cirrhosis“ v čísle Gastroenterology ze září 2007
- „Ciprofloxacin in primary profylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: A randomized, placebo-controlled study“ v květnovém čísle časopisu Journal of Hepatology z roku 2008.
Přechod na 15-gauge jehly
Co když vaše pacientka s konečným stadiem onemocnění jater potřebuje hospitalizaci, protože se u ní po ukončení užívání laktulózy objevila jaterní encefalopatie kvůli křečím v břiše a nevolnosti? Musíte před provedením diagnostické paracentézy něco udělat s jejím INR a počtem krevních destiček? Přinejmenším jedna studie dává rozhodné „ne“.
„Pravděpodobně můžete provést paracentézu, aniž byste si změnila INR nebo upravila počet krevních destiček,“ řekl Dr. Hagman. Pokud pacient netrpí diseminovanou intravaskulární koagulací, vysvětlila, paracentéza se zdá být bezpečná, i když je počet krevních destiček nižší než 50 000 a INR je vyšší než 2,0. Používejte zdravý rozum, řekla, a buďte opatrní u pacientů se selháním ledvin a uremickými trombocyty.
Jiná studie ji také přesvědčila, že by se k provádění těchto paracentéz měla začít používat Caldwellova jehla 15 s kovovou kanylou, řekla doktorka Hagmanová. Ve srovnání s jehlami s plastovými kanylami přes jehlu je u této jehly méně vpichů a méně zákroků předčasně ukončených z důvodu špatného průtoku ascitické tekutiny.
- Viz „Performance Standards for Therapeutic Abdominal Paracentesis“ v srpnovém čísle časopisu Hepatology z roku 2004.
- Dr. Hagman rovněž doporučuje publikaci „Does this Patient have Bacterial Peritonitis or Portal Hypertension?“ publikovanou ve vydání časopisu JAMA z 12. března 2008 (nutná registrace). Tato studie doplňuje informace ke staršímu, ale stále užitečnému článku „Comparison of the Caldwell Needle/Cannula with Angiocath Needle in Large Volume Paracentesis“ publikovanému v září 1996 v časopise American Journal of Gastroenterology.
Alternativy laktulózy
Existují nějaké alternativy laktulózy u pacienta, který ji nemůže tolerovat kvůli břišním vedlejším účinkům? Několik nových studií přesvědčilo Dr. Hagmana, že rifaximin je sice drahý a nebyl schválen FDA pro tuto specifickou indikaci, ale přesto může být dobrou alternativou pro pacienty s jaterní encefalopatií, kteří netolerují laktulózu.
I přes jeho vysokou cenu „odhadovanou v jedné studii na 800 dolarů měsíčně ve srovnání s 80 dolary u laktulózy“
bylo prokázáno, že rifaximin snižuje počet hospitalizací o třetinu. Kromě toho, dodala Dr. Hagmanová, pacienti užívající rifaximin byli hospitalizováni dva a půl dne ve srovnání s týdnem u pacientů, kteří dostávali laktulózu.
Poznamenala však, že analýza nákladové efektivity ukazuje, že vyzkoušet nejprve laktulózu má stále smysl a rifaximin ušetřit pro pacienty, kteří při léčbě laktulózou selžou, což je léčebná strategie nazývaná rifaximin salvage.
„U lidí s jaterní encefalopatií používám laktulózu jako počáteční léčbu,“ řekl Dr. Hagman, „ale pokud selžou, předepisuji rifaximin, i když není pro tuto indikaci schválen FDA.“
Mezi nedávné články o rifaximinu patří následující:
- „Hospitalizace během používání rifaximinu versus laktulózy pro léčbu jaterní encefalopatie“ v březnovém čísle časopisu Digestive Diseases and Sciences z roku 2007.
- „The cost-effectiveness and budget impact of competing therapies in hepatic encephalopath „a decision analysis“ v říjnovém vydání časopisu Alimentary Pharmacology & Therapeutics z roku 2007.
Deborah Gesensway je nezávislou autorkou v oblasti zdravotnictví, která působí v Sierra Madre v Kalifornii.
Změna léčby běžných i bizarních
Současná literatura podnítila změny v léčbě, jak doktorka Melissa Hagmanová, lékařka z nemocnice University of Washington Medical Center v Seattlu, přistupuje k několika dalším stavům kromě selhání jater.
Při prezentaci na letošním výročním zasedání American College of Physicians se doktorka Hagmanová věnovala dalším běžným „i méně běžným či zcela bizarním“ aspektům nemocniční medicíny.
Žvýkačka a kolorektální operace
Když chirurg doktorce Hagmanové řekl, že její pacient s rakovinou tlustého střeva, který měl po kolorektální operaci potíže s funkcí střev, by měl žvýkat žvýkačku, byla nedůvěřivá. Když však zapátrala v literatuře, byla překvapena ještě více.
„A ejhle,“ řekla, „na toto téma neexistuje jen jedna nebo dvě studie, ale hned pět. Možná, že žvýkání žvýkačky bez cukru po dobu jedné hodiny třikrát denně, dokud se neobjeví flatus nebo stolice, funguje na základě mechanismu typu předstíraného krmení, který stimuluje střeva,“ vysvětlila. Nebo je to podle ní způsobeno sorbitolem obsaženým ve žvýkačce bez cukru.
Gadolinium
Důkazů o tom, že gadolinium může způsobovat nefrogenní systémovou fibrózu, je nyní tolik, že dr. Hagmanová uvedla, že váhá s objednáním magnetické rezonance s kontrastem u pacientů s akutním poškozením ledvin, pokročilým chronickým onemocněním ledvin nebo konečným stadiem onemocnění ledvin.
Přesná příčina této fibrózy není jasná, vysvětlila, ale pacienti jsou tím více ohroženi, čím více gadolinia dostávají. Pokud je vyšetření magnetickou rezonancí nezbytné, používá co nejmenší dávku. Pokud již pacient podstupuje hemodialýzu, zdá se, že provedení dialýzy bezprostředně po zátěži gadoliniem a znovu následující den pomáhá.
Mezi poslední články o gadoliniu patří:
- Zpráva ve vydání časopisu The American Journal of Medicine z července 2007.
- „Gadodiamide-Associated Nephrogenic Systemic Fibrosis:
Magnézium při fibrilaci síní
Dr. Hagmanová uvedla, že nyní zvažuje přidání intravenózního magnézia jako doplňku ke konvenční léčbě, pokud se stav pacienta s fibrilací síní, který již dostává blokátor AV uzlu, nelepší. Podotkla, že hořčík není tak účinný jako blokátor kalciových kanálů, ale devět randomizovaných kontrolovaných studií ukázalo, že je lepší než placebo a může pomoci.
Metaanalýza léčby hořčíkem pro akutní léčbu rychlé fibrilace síní byla publikována v čísle časopisu American Journal of Cardiology z 15. června 2007.
Bolest na hrudi
Kdykoli uvidíte pacienta s nevysvětlitelnou bolestí na hrudi a zvýšenou hodnotou D-dimerů, zvažte disekci aorty. Dvě studie z roku 2006 a nová práce z letošního roku ukázaly, že zvýšený D-dimer je extrémně citlivý na disekci aorty a že vyšší D-dimer koreluje s vyšší úmrtností.
Následující tři studie o D-dimeru změnily praxi doktora Hagmana:
- metaanalýza v květnovém čísle časopisu Journal of Emergency Medicine z roku 2008.
- studie v červnovém čísle časopisu Heart z roku 2006.
- článek v květnovém čísle časopisu Critical Care Medicine z roku 2006
Těžká CHOPN
Nová randomizovaná, kontrolovaná studie zkoumající, zda u pacientů s CHOPN přijatých s exacerbací lépe funguje pětidenní intravenózní nebo perorální podávání prednisolonu, zjistila, že perorální steroidy fungují stejně dobře. V důsledku toho se nyní Dr. Hagman snaží u těchto pacientů používat perorální steroidy.
Viz článek publikovaný v prosincovém čísle časopisu Chest z roku 2007.
.