Předchozí prezentace abstraktu tohoto článku: Rakita D, McElligott SE,Primakov D, Sideridis K, Davidoff S, Friedman B. Gastric PathologyFound during Routine Abdominopelvic CT Imaging with ConfirmatoryEndoscopic Correlation. Výroční zasedání Radiologické společnosti Severní Ameriky (RSNA)2006. Educational Exhibit.
Pacienti, kteří mají potíže v horní části trávicího traktu, jsou rutinněodkazováni na vyšetření abdomino-pelvickou počítačovou tomografií (CT).1 Přestože je specializované CT vyšetření žaludku s využitím distenze žaludku velmiúčinné,1 rutinní vyšetření obvykle není uzpůsobeno pro zhodnocení žaludku. Nicméně tato metoda může diagnostikovat široké spektrum žaludeční patologie, včetně zánětlivých, nádorových a strukturálních abnormalit. Většina pacientů s patologií žaludku je pak odeslána na horní endoskopii, která slouží k dalšícharakterizaci, histologickému potvrzení a někdy i terapii.
Zobrazení
Na našem pracovišti se po podání pozitivního perorálního a intravenózního kontrastu provádí rutinní abdomino-pelvické CT vyšetření v portálně-venózní fázi. Většina pacientů nedostává šumivé granulepro distenzi žaludku. Skenování probíhá na 16- nebo 64kanálovémhelikálním skeneru při 5mm kolimaci. Rutinně se vytvářejí koronální reformátované snímky.
Nádory žaludku
Adenokarcinom žaludku
Prevalence karcinomu žaludku vrcholí mezi 50. a 70. rokem života. Mezi rizikové faktory patří familiární adenomatózní polypóza, chronická atrofickágastritida, perniciózní anémie, parciální gastrektomie v anamnéze (po15-20 letech) a Ménétrierova choroba.2 Většina karcinomů žaludku jsou adenokarcinomy slizničního původu. Karcinomy z buněk Signetova prstencepředstavují až 15 % všech karcinomů žaludku a obvykle způsobují krvácivou infiltraci žaludeční stěny (linitis plastica).1
CT vzhled adenokarcinomu žaludku závisí na stadiu postižení. Časné karcinomy se jeví jako fokální enhancující ztluštění sliznice nebo aspolypoidní léze (obrázek 1). Pokročilé karcinomy vykazují různýstupeň ztluštění žaludeční stěny a ulcerace, jakož i rozšíření do perigastrického tuku a přilehlých orgánů (obrázek 2).1
Lymfom žaludku
Primární lymfom žaludku je omezen na žaludek a regionální lymfatické uzliny. jedná se převážně o non-Hodgkinovy lymfomy B-buněčného původu a častěji se vyskytují v předžaludku.1,3 Časté je také sekundární postižení žaludku pokročilým difuzním lymfomem. Vyskytuje se u 10 % pacientů s nehodgkinskými lymfomy v době diagnózy a až u 60 % pacientů s pokročilými nehodgkinskými lymfomy.1,3 Zobrazovací projevy lymfomu žaludku zahrnují fokální nebo difuzní ztluštění stěny, příležitostně ulcerované polypoidní léze a submukóznínodulární formu (obrázek 3).1,3
Gastrický GIST
Gastrointestinálnístromální nádory (GIST) představují jedinečnou skupinu mezenchymálních neoplazií, které se liší od pravých hladkosvalových a nervových nádorů. GIST jenejčastější mezenchymální nádor gastrointestinálního traktu a nejčastěji se vyskytuje v žaludku, kde představuje 2 % všech nádorů žaludku.4 Definujícím znakem těchto nádorů je exprese c-KIT (CD117), tyrozinkinázového receptoru pro růstový faktor.Imunoreaktivita pro c-KIT odlišuje GIST od pravých leiomyomů,leiomyosarkomů, schwannomů a neurofibromů. Navíc jedůležitá při cílené léčbě GIST přípravkem Gleevec.4
Z nádorů GIST je 10 až 30 % maligních. Riziko malignity jezvýšené u nádorů, které se nacházejí mimo žaludek, jsou větší než 5 cm v průměru a vykazují rozšíření do sousedních orgánů. Charakteristickým znakem CT zobrazení žaludečního GIST je intraluminální a extraluminální extenze (obrázky 4, 5).4 Endoskopie u pacientů s GIST s malou intraluminální komponentou může být nedostatečně ohromující (obrázek 5).
Žaludeční lipomy
Žaludeční lipomy se obvykle vyskytují u pacientů v páté nebo šesté dekádě života a v 90 % mají submukózní lokalizaci. Krvácení, bolesti břicha,obstrukce a dyspepsie představují nejčastější příznaky spojenés žaludečními lipomy, i když většina z nich je zdaleka asymptomatická a objevená náhodně.5 Lipomy nejblíže pyloru mohou způsobovat obstrukční příznaky, často tím, že ucpávají pylorus nebo prorůstají do duodena.5 Jejich CT vzhled odpovídá submukózní homogenní hmotě s tukovým útlumem (obrázek 6).5
Zánětlivé stavy
Gastritida
Gastritida je termín zahrnující široké spektrum jednotek, které vyvolávají zánětlivé změny žaludeční sliznice. Společným mechanismempoškození je nerovnováha mezi agresivními a obrannými faktory, které udržují integritu žaludeční sliznice. Akutní gastritidu lze rozdělit do 2 kategorií: erozivní (způsobená NSAID, alkoholem,radiací, ischémií, stresem) a neerozivní (obvykle způsobená Helicobacter pylori). Infekce H. pylori je také nejčastější příčinou chronické neerozivníegastritidy. Kolonizace sliznice bakterií vede k chronickémuzánětu a ztrátě žaludečních žláz zodpovědných za produkci kyseliny, což vede k atrofické gastritidě.6
Nejčastějším CT zobrazovacím nálezem akutní gastritidy je nespecifické ztluštění žaludeční stěny. Běžně je zaznamenáno živé zvětšení žaludečních rýh (obrázek 7). Mělké ulcerace a lineární eroze erozivníegastritidy, stejně jako slizniční nodularita byly na baryovém rentgenovém snímkua jsou obtížně zobrazitelné na CT.6
Žaludeční vředy
Peptikulární vředy jsou slizniční zlomy o velikosti 3 mm nebo větší. Jsou časté, vyskytují sepřibližně u 10 % dospělých v západních zemích. Žaludeční vředy tvoří asi 1/3 peptických vředů a zbytek tvoří duodenální vředy. Infekce H. pylori a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) jsou 2 hlavnífaktory v patogenezi peptických vředů. Mezi další faktory patřísteroidy, aspirin, kouření, konzumace alkoholu nebo kávy, stres,opožděné vyprazdňování žaludku a duodenogastrický žlučový reflux.7
Při rutinním CT se žaludeční vředy obvykle nezobrazí, pokud nejsou penetrující nebo perforované. Vředy se mohou jevit jako slizniční defekty aluminální výdutě s různým stupněm zánětu okolní stěny. Rozlišení benigních a maligních vředů na CTzobrazení není vždy snadné, nicméně benigní vředy se častěji jeví jako slizniční defekty s hladkými, plochými okraji (obrázek8) a maligní vředy jako vyvýšené ulcerované masy (obrázek 9),1,7 i když se zobrazovací metody překrývají.
Hyperplastická polypóza žaludku
Hyperplastické polypy jsou nejčastějším benigním epiteliálním nádorem žaludku,tvoří až 80-90 % všech žaludečních polypů. Jedná se o neoplastické proliferace povrchového epitelu, které pravděpodobněvznikají v důsledku nadměrné regenerační hyperplazie v oblastech chronického zánětu. Histologicky se tyto léze skládají z hyperplastickýchfoveolárních buněk, které tvoří protáhlé, cysticky rozšířené žlázové struktury. Na rozdíl od adenomatózních polypů, které se skládají z dysplastických buněk, jež mohou degenerovat a vytvořit invazivní adenokarcinom, jsou hyperplastické polypy složeny z nedysplastických buněk prakticky bez maligního potenciálu.8
Hyperplastická polypóza v žaludku je častým nálezem u familiární polypózy a Gardnerova syndromu. Dlouhodobé užívání inhibitorů protonové pumpy bylo rovněž spojeno svývojem hyperplastických polypů a polypů typu fundických žláz.8 Tyto polypy jsou asymptomatické a nevyžadují žádnou léčbu.8 (Obrázek 10).
Žaludeční varixy
Žaludeční varixy, stejně jako jícnové varixy, jsou typicky vyvolány portální hypertenzí, která je běžně důsledkem cirhózy.
Žaludeční varixy se mohou vyskytovat také v případech izolované trombózy slezinných žil.
Žaludeční varixy se klasifikují podle jejich distribuce a podle toho, zda jsou přítomny přidružené jícnové varixy. Většina žaludečních varixůse objevuje jako pokračování jícnových varixů a táhne se 2 až 5 cmpod gastroezofageální junkcí, podél menšího zakřivenížaludku.9
Subslizniční, intramurální a perigastrickéserpentinové cévní struktury se dobře zobrazují na CT (obrázek 11),nejlépe provedeném ve fázi portální žíly. Někdy se žaludeční varixyobjevují jako polypoidní útvary při endoskopii (obrázek 12), což vede k biopsii.
Strukturální abnormality
Žaludeční volvulus
Žaludeční volvulus je definován jako abnormální rotace žaludku o více než 180°, která vytváří obstrukci uzavřené smyčky, jež může vyústit v inkarceraci a strangulaci. Existují 2 formy žaludečního volvulu,organoaxiální a mezenterikoaxiální.10 Organoaxiální volvulus ječastější a je obvykle spojen s defekty bránice.Žaludek rotuje kolem osy, která spojuje gastroezofageální spojku a pylorus, přičemž větší zakřivení rotuje z dolní do horní polohy. Uškrcení a nekróza jsou časté,uvádějí se v 5 až 28 % případů.10 (obr. 13 a 14).
Méně častou formou je mezenterikoaxiální volvulus. Přední část se otáčí dopředu a nahoru, přičemž osa rotace protíná jak menší, tak větší zakřivení. Rotace je obvykle neúplná a dochází k níintermitentně; cévní kompromitace je neobvyklá. Tento typ se vyskytuje spíše u malých dětí, je spojen s vazivovou laxitou a není spojen s diafragmatickými defekty.10
Závěr
Pacienti, kteří pociťují nepříjemné pocity v horní části zažívacího traktu, jsou rutinně odesíláni na CT vyšetření břicha a endoskopii, které jsou komplementární při hodnocení patologie žaludku. Přestože specializované CT zobrazení žaludku je velmi účinné, rutinní abdomino-pelvické CT zobrazení může diagnostikovat širokou škálu žaludeční patologie, včetně neoplastických, zánětlivých a strukturálních abnormalit. U většiny případů byly poskytnuty korelační endoskopické snímky.
- Ba-Salamah A, Prokop M, Uffmann M, et al. Dedicated multidetector CT of the stomach: Spektrum onemocnění. Radiografie. 2003;23:625-644.
- Oiso T. Incidence rakoviny žaludku a její vztah ke stravovacím návykům a výživě v Japonsku v letech 1900-1975. Cancer Res. 1975;35:3254-3258.
- Choi D, Lim HK, Lee SJ, et al. Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: Helical CT findings and pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:1117-1122.
- Levy AD, Remotti H, Thompson W, et al. Z archivu AFIP: Gastrointestinální stromální tumory: Radiologické rysy s patologickou korelací. Radiografie. 2003;23:283-304.
- Thomson WM, Kende AI, Levy AD. Zobrazovací charakteristiky žaludečních lipomů u 16 dospělých a dětských pacientů. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:981-85.
- Gelfand DW, Ott DJ, Chen MY. Radiologické hodnocení gastritidy a duodenitidy. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(2): 357-361.
- Levine MS. Peptické vředy. In: Stomatologická chirurgie: Gore RM, Levine MS, eds. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000:514-545.
- Choudhry U, Boyce HW, Coppola D. Proton pump-associated gastric polyps: A retrospective analysis of their frequency, and endoscopic, histologic, and ultrastructural characteristics. Am J Clin Pathol. 1998;110(5):615-621.
- Afessa B, Kubilis P. Upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: Klinický průběh a predikce mortality. Am J Gastroenterol. 2000;95:484-489.
- Milne LW, Hunter JJ, Anshus JS, Rosen P. Gastric volvulus: Dva případy a přehled literatury. J Emerg Med. 1994; 12:299-306.
Nahoru