β-blokátory
β-blokátory se v léčbě pacientů s LQTS používají od počátku 70. let 20. století. Důvodem pro použití β-blokátorů bylo podezření, že spouštění srdečních příhod a komorových tachyarytmií během akutního vzrušení a fyzické aktivity je zprostředkováno adrenergně. Klinická pozorování naznačovala, že β-blokátory snižují četnost opakovaných synkop u vysoce rizikových pacientů s LQTS. Za posledních více než deset let se β-adrenergní blokátory staly lékem volby pro pacienty s LQTS. V roce 2000 jsme provedli retrospektivní analýzu klinických údajů v Mezinárodním registru LQTS s cílem zhodnotit účinnost a omezení léčby β-blokátory u 869 pacientů s LQTS, kteří byli léčeni touto medikací.8 U každého pacienta byla stanovena stejně dlouhá období před a po zahájení léčby β-blokátory, přičemž pacienti sloužili jako vlastní kontroly. Průměrný roční výskyt srdečních příhod ve stejných obdobích před a po zahájení léčby β-blokátory u probandů a postižených rodinných příslušníků je uveden na obrázku 71-3. Počet pacientů se srdečními příhodami, počet příhod na pacienta a počet příhod na pacienta za rok se po zahájení léčby β-blokátory u probandů a postižených rodinných příslušníků významně snížil (P < .001). Snížení počtu srdečních příhod bylo nejvýraznější u pacientů s nejvyšším počtem příhod před podáním β-blokátoru (obr. 71-4). Neočekávaným zjištěním bylo, že snížení počtu srdečních příhod u β-blokátorů nemělo vztah k dávce v tom smyslu, že snížení počtu srdečních příhod u β-blokátorů bylo podobné při nízkých a vysokých dávkách předepsaných léků.
Analýza výsledků s β-blokátory u podskupiny 139 genotypizovaných pacientů ukázala, že β-blokátory měly minimální vliv na trvání QTc u tří hlavních genotypů LQTS (LQT1, LQT2 a LQT3). β-blokátory byly spojeny s významným snížením výskytu srdečních příhod u LQT1 a LQT2, bez zjevného snížení výskytu srdečních příhod u LQT3.
Vyhodnocení faktorů ovlivňujících výskyt srdečních příhod v době, kdy pacienti užívali předepsané β-blokátory, ukázalo, že riziko bylo nejvyšší u těch, kteří před zahájením léčby β-blokátory prodělali pouze synkopu nebo přerušenou srdeční zástavu (poměr rizik v rozmezí 5 až 6). Odhady kumulativní pravděpodobnosti srdečních příhod a přerušené srdeční zástavy nebo úmrtí v průběhu času, kdy pacienti užívali předepsané β-blokátory, jsou uvedeny na obrázku 71-4. Mezi těmi, kteří měli symptomy před zahájením léčby β-blokátory, bude mít 28 % pacientů během užívání β-blokátorů opakované symptomy nebo zemře během 3 let. Mezi pacienty, kteří měli před zahájením léčby β-blokátory přerušenou srdeční zástavu, bude mít 14 % během 5 let při užívání β-blokátorů další zástavu (přerušenou nebo smrtelnou).
Zjistili jsme 33 pacientů s LQTS, kteří zemřeli po zahájení léčby β-blokátory; 76 % těchto pacientů užívalo v době úmrtí předepsané β-blokátory. Mezi zemřelými byl průměrný věk 14 ± 9 let, dvě třetiny byly ženy a QTc bylo delší (QTc = 0,53 ± 0,06) než u těch, kteří přežili (QTc = 0,49 ± 0,05). Tato úmrtí zdůrazňují několik důležitých bodů: léčba β-blokátory absolutně nezabrání úmrtí na LQTS, compliance pacientů s dlouhodobým předepisováním β-blokátorů je problém, prodloužené QTc je významný rizikový faktor a riziko úmrtí je vysoké u žen, zejména v období dospívání.
Jsou všechny β-blokátory stejně účinné při léčbě LQTS? O této otázce je bohužel velmi málo vědeckých informací. Obecně dáváme přednost používání neselektivních β-blokátorů, jako jsou propranolol a nadolol, před specifičtějšími β1-blokátory, jako jsou metoprolol a atenolol. Posledně jmenovaná skupina léků se používá častěji, pokud má pacient s LQTS reaktivní onemocnění dýchacích cest nebo nežádoucí účinky související s neselektivními látkami, jako je letargie, nespavost nebo extrémní bradykardie. Přestože v naší studii s β-blokátory nebyl zjištěn efekt závislosti na dávce,8 je důležité udržovat u dětí v průběhu jejich růstu vhodnou dávku β-blokátorů na kilogram tělesné hmotnosti.
.