Blokáda krčního plexu – orientační body a technika nervového stimulátoru

Jerry D. Vloka, Ann-Sofie Smeets, Tony Tsai a Cedric Bouts

ÚVOD

Anestezie krčního plexu byla vyvinuta na počátku 20. století a používaly se dva hlavní přístupy. V roce 1912 popsal Kappis zadní přístup ke krčnímu a pažnímu plexu, který se snažil zablokovat nervy v místě jejich výstupu z páteře. Zadní přístup byl prosazován proto, že vertebrální tepna a žíla leží před plexem. Jehla však musí projít extenzorovými svaly krku, což způsobuje značné nepohodlí, a dlouhá dráha jehly je nebezpečnější. Proto se tato technika nedoporučuje jako rutinní pro blokádu krčního nebo brachiálního plexu.

V roce 1914 popsal Heidenhein laterální přístup, který se stal základem pro pozdější techniky anestezie krčního plexu. Victor Pauchet v roce 1920 rovněž popsal laterální přístup k blokádě krčního plexu a doporučil jej oproti zadnímu přístupu. Winnie se k laterálnímu přístupu k blokádě krčního plexu vrátil v roce 1975 a popsal zjednodušenou techniku s jednou injekcí. V současné době se častěji používá laterální přístup, který bude popsán v této kapitole.

INDIKACE A KONTRAINDIKACE

Hluboké a povrchové bloky krčního plexu lze použít při různých chirurgických výkonech, včetně povrchových operací na krku a ramenou a operací štítné žlázy. Její použití je nejčastější při karotické endarterektomii, při níž se bdělý pacient sám kontroluje, aby zajistil dostatečný průtok krve mozkem během zkřížení karotické tepny (obrázek 1). Od roku 1954, kdy Eastcott popsal první karotickou endarterektomii, počet těchto operací každoročně roste. Regionální anestezie je pro operace karotid vhodnou volbou, i když se stále diskutuje o tom, zda zlepšuje výsledky léčby pacientů. Dosud největší randomizovaná studie na toto téma (studie GALA) neprokázala žádný rozdíl ve výskytu 30denní cévní mozkové příhody nebo úmrtnosti, což je závěr, který podpořila i nedávná metaanalýza.

Blokádu povrchového krčního plexu lze použít při mnoha povrchových operacích v oblasti krku, včetně disekce lymfatických uzlin, excize cysty thyreoglossu nebo branchálního rozštěpu, karotické endarterektomie a operace cévního přístupu.

Srovnání povrchových a hlubokých blokád krčního plexu při karotické endarterektomii prokázalo buď rovnocennost, nebo upřednostnilo povrchovou blokádu z důvodu nižšího rizika komplikací.

Ačkoli lze hlubokou i povrchovou blokádu krčního plexu provádět samostatně, někteří je používají také v kombinaci pro anestezii a pooperační analgezii při operacích hlavy a krku.

Kontraindikacemi pro provedení blokády krčního plexu jsou odmítnutí pacienta, lokální infekce a předchozí operace nebo radioterapie krku. Stejně tak je vzhledem k riziku parézy frenického nervu hluboká blokáda krčního plexu relativně kontraindikována u pacientů s kontralaterální obrnou frenického nervu a významným plicním postižením.

FUNKČNÍ ANATOMIE HLUBOKÉ BLOKÁDY KRČNÍHO PLEXU

Krční plexus je tvořen předními oddíly čtyř horních krčních nervů (obr. 2). Plexus se nachází na přední ploše čtyř horních krčních obratlů, spočívá na svalech levator anguli scapulae a scalenus medius a je krytý sternocleidomastoidním svalem.

Dorzální a ventrální kořeny se při výstupu meziobratlovým otvorem spojují a vytvářejí míšní nervy. První krční kořen je především motorický nerv a pro lokoregionální anestezii je málo zajímavý. Přední větve druhého až čtvrtého krčního nervu tvoří krční plexus. Větve povrchového krčního plexu inervují kůži a povrchové struktury hlavy, krku a ramene (obrázek 3). Větve hlubokého krčního plexu inervují hlubší struktury krku, včetně svalů přední části krku a bránice, která je inervována frenickým nervem. Třetí a čtvrtý krční nerv vysílá větev do míšního přídatného nervu nebo přímo do hluboké plochy trapézu, aby zásoboval tento sval senzorickými vlákny. Čtvrtý krční nerv může posílat větev směrem dolů, kde se spojuje s pátým krčním nervem a podílí se na tvorbě brachiálního plexu.

Kutánní inervace hlubokých i povrchových bloků krčního plexu zahrnuje kůži anterolaterálního krku a anteaurikulární a retroaurikulární oblasti (obr. 3). Další informace o distribuci krčního plexu naleznete v části Funkční anatomie regionální anestezie.

Anatomické orientační body

Pro hlubokou blokádu krčního plexu jsou určeny a označeny následující tři orientační body (Obrázek 4):

1. Mastoidní výběžek
2. Chassaignac tubercle (příčný výběžek šestého krčního obratle)
3. Zadní okraj sternocleidomastoidního svalu

Pro odhad linie vpichu jehly, která překrývá příčné výběžky, je identifikován a označen mastoidní výběžek (MP) a Chassaignacův tuberkulus, což je příčný výběžek šestého krčního obratle (C6) (Obrázek 5).

Příčný výběžek C6 lze obvykle snadno nahmatat za klíční hlavou sternocleidomastoidního svalu v úrovni těsně pod krikoidní chrupavkou (obr. 6). Dále se nakreslí linie spojující MP s Chassaignacovým tuberkulem. Umístěte palpující ruku těsně za zadní okraj sternocleidomastoidního svalu. Po nakreslení této linie označte místa inzerce nad C2, C3 a C4, která se nacházejí na linii MP-C6 2 cm, 4 cm, resp. 6 cm kaudálně od mastoidního výběžku.

Je také možné provést jednu injekci na úrovni C3, což je považováno za bezpečné a účinné.

• Uvedené vzdálenosti pro rozestupy podél příčných výběžků na různých úrovních jsou přinejlepším odhady.
• Jakmile jsou identifikovány dva sousední příčné výběžky, vzdálenosti mezi dalšími příčnými výběžky se řídí podobným vzorem.

Vybavení

Standardní zásobník pro regionální anestezii je připraven s následujícím vybavením:

• Sterilní ručníky a 4-palcový ručník. × 4-palcové gázové polštářky
• Injekční stříkačka (stříkačky) o objemu 20 ml s lokálním anestetikem
• Sterilní rukavice a značkovací pero
• Jedna 1,5palcová stříkačka, 25palcová jehla pro infiltraci kůže
• Jedna 1,5palcová, 22palcová jehla s krátkým úkosem

Další informace o vybavení pro regionální anestezii.

Technika

Po očištění kůže antiseptickým roztokem se lokální anestetikum infiltruje podkožně podél linie odhadující polohu příčných výběžků. Jehla by se měla dotýkat zadního bulbu příčného výběžku, kde se těsně před příčným výběžkem nacházejí míšní nervy v jednotlivých úrovních.

Bloková jehla je flexibilní hadičkou připojena k injekční stříkačce s lokálním anestetikem. Bloková jehla se zavádí mezi palpující prsty a posouvá se pod úhlem kolmým ke kůži. Mírná kaudální orientace jehly zabraňuje neúmyslnému zavedení jehly směrem ke krční míše. Jehla by nikdy neměla být orientována hlavově. Jehla se posouvá pomalu, dokud se nedotkne příčného výběžku (obrázek 7). V tomto okamžiku se jehla vytáhne o 1-2 mm a stabilizuje se pro injekci 4 ml lokálního anestetika na úroveň po negativní aspiraci krve. Poté se blokovací jehla odstraní a postup se opakuje v následujících úrovních.

Dynamika bloku a perioperační management

Přestože může být umístění hlubokého krčního bloku pro pacienta nepříjemné, je třeba se vyhnout nadměrné sedaci. Během operace může být zajištění dýchacích cest obtížné vzhledem k těsné blízkosti operačního pole. Operace, jako je karotická endarterektomie, vyžadují, aby pacient spolupracoval při intraoperačním neurologickém hodnocení. Nadměrná sedace a následná nedostatečná spolupráce pacienta může vést k neklidu a pohybu pacienta během operace.

Doba nástupu této blokády je 10-15 min. První známkou nástupu je snížená citlivost v distribuci příslušných složek krčního plexu. Je třeba poznamenat, že vzhledem ke složitému uspořádání neuronálního pokrytí různých vrstev v oblasti krku i zkříženému pokrytí z kontralaterální strany je anestezie dosažená blokádou krčního plexu často neúplná a její použití často vyžaduje znalého chirurga, který je zkušený v doplnění bloku lokálním anestetikem podle potřeby.

FUNKČNÍ ANATOMIE BLOKÁDY POVRCHOVÉHO KRČNÍHO PLEXU

Povrchový krční plexus inervuje kůži anterolaterálního krku (viz obrázek 3). Terminální větve vycházejí jako čtyři samostatné nervy ze zadní hranice sternocleidomastoidního svalu. Menší týlní nerv je obvykle přímou větví hlavního kmene druhého krčního nervu. Větší zbývající část tohoto kmene se pak spojuje s částí třetího krčního nervu a vytváří kmen, který dává vzniknout většímu ušnímu a příčnému krčnímu nervu. Další část třetího krčního nervu směřuje dolů a spojuje se s větší částí čtvrtého krčního nervu, čímž vzniká nadklíčkový kmen, který se pak dělí na tři skupiny nadklíčkových nervů.

Anatomické orientační body

Čára táhnoucí se od mastoidního výběžku k C6 je vedena tak, jak je popsáno výše (obr. 8). Místo zavedení jehly je označeno ve středu této linie. V tomto místě vycházejí větve povrchového krčního plexu zpoza zadního okraje sternocleidomastoidního svalu.

Výběr lokálního anestetika

Blokáda povrchového krčního plexu vyžaduje 10-15 ml lokálního anestetika (3-5 ml na každé přesměrování/injekci). Protože se při této technice nesnažíme o motorický blok, používá se nejčastěji nižší koncentrace dlouhodobě působícího lokálního anestetika (např. 0,2-0,5 % ropivakainu nebo 0,25 % bupivakainu). Vyšší koncentrace však může vést jak k vyšší úspěšnosti, tak k delšímu trvání blokády. V tabulce 1 jsou uvedeny možnosti volby lokální anestezie s dobou nástupu a dobou trvání anestezie a analgezie.

Vybavení

Standardní zásobník pro regionální anestezii je připraven s následujícím vybavením:

• Sterilní ručníky a 4palcový ručník. × 4-palcové gázové polštářky
• 20ml injekční stříkačka s lokálním anestetikem
• Sterilní rukavice, značkovací pero
• 1,5-palcová, 25-gauge jehla pro infiltraci bloku

Technika

Anatomické orientační body a místo zavedení jehly se označí podle výše uvedeného popisu. Po očištění kůže antiseptickým roztokem se v místě zavedení jehly pomocí 25mm jehly zvýší kožní wheal. Pomocí „vějířovité“ techniky s přesměrováním jehly superior-inferior se lokální anestetikum aplikuje podél zadního okraje sternocleidomastoidního svalu 2-3 cm pod a poté nad místem zavedení jehly. Cílem je dosáhnout blokády všech čtyř hlavních větví povrchového krčního plexu.

Cílem injekce je infiltrace lokálního anestetika podkožně a za sternocleidomastoidní sval. Je třeba se vyhnout hlubokému zavedení jehly (např. >1-2 cm).

Dynamika bloku a perioperační management

Povrchový blok krčního plexu je spojen s malým diskomfortem pacienta, takže by měla být vyžadována jen malá nebo žádná sedace.

Podobně jako u hluboké blokády krčního plexu je senzorické pokrytí krku komplexní a je třeba počítat s určitým stupněm zkříženého pokrytí od větví krčního plexu z opačné strany krku. Doba nástupu této blokády je 10-15 minut; prvním příznakem blokády je snížená citlivost v distribuci povrchového krčního plexu.

Při provádění blokády povrchového krčního plexu lze použít také ultrazvukové navádění, i když dosavadní studie neprokázaly výhodu oproti technice založené na orientačních bodech.

KOMPLIKACE A JAK SE JIM PŘEDEJÍT

Komplikace se mohou vyskytnout jak u hluboké, tak u povrchové blokády krčního plexu (tabulka 2). Při provádění těchto blokád může dojít k infekci, tvorbě hematomu, blokádě frenického nervu, toxicitě lokálního anestetika, poranění nervu a neúmyslné subarachnoidální nebo epidurální anestezii. V rozsáhlé prospektivní studii 1000 blokád pro operace krčních tepen Davies a jeho kolegové zaznamenali pouze 6 blokád (0,6 %), u kterých se prokázala intravaskulární injekce. Mezi další možné komplikace patří přechodné ischemické ataky buď během operace, nebo v pooperačním období a blokáda rekurentního laryngeálního nervu. Stejně jako u jiných nervových blokád lze riziko komplikací snížit pečlivou technikou a pozorností věnovanou detailům.

SUMMARY

Shrnutí, blokády krčního plexu se v klinické praxi používají již téměř sto let. Ačkoli byly provedeny modifikace poprvé popsaných přístupů, nejběžnějším přístupem zůstává laterální přístup k hluboké blokádě krčního plexu.

• Kappis H: Über Leitunganaesthesie am Bauch, Brust, Arm, und Hals durch injection aus Foramen intervertebrale. Munchen Med Wschr 1912;59:794-796.
• Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: Paravertebrální přístup k brachiálnímu plexu: Anatomické zdokonalení techniky. Reg Anesth Pain Med 2003;28:241-244.
• Koorn R, Tenhundfel Fear KM, Miller C, Boezaart A:: Použití krčního paravertebrálního bloku jako jediného anestetika při operaci ramene u morbidního pacienta: A case report: A case report. Reg Anesth Pain Med 2004;29:227-229.
• Borene SC, Rosenquist RW, Koorn R, et al: An indication for con tinuous cervical paravertebral block (posterior approach to the in-terscalene space). Anesth Analg 2003;97:898-900.
• Boezaart AP, Koorn R, Borene S, et al: Continuous brachial plexus block using posterior approach. Reg Anesth Pain Med 2003;28:70-71.
• Heidenhein L: Operace na krku. In Braun H (ed): Lokální anestezie, její vědecké základy a praktické využití. Philadelphia, PA: Lea & Febiger, 1914, s. 268-269.
• Sherwood-Dunn B: Regional Anesthesia (Victor Pauchet’s Technique). Philadelphia, PA: FA Davis, 1920.
• Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z, et al: Interscalene cervical plexus block: a single-injection technique. Anesth Analg 1975;54:370-375.
• Todesco J, Williams RT: Anesthetic management of a patient with a large neck mass. Can J Anaesth 1994;41:157-160.
• Kulkarni RS, Braverman LE, Patwardhan NA: Bilaterální blok krčního plexu pro tyreoidektomii a paratyreoidektomii u zdravých a vysoce rizikových pacientů. J Endocrinol Invest 1996;19:714-718.
• Eastcott HH, Pickering GW, Rob CG: Rekonstrukce vnitřní krkavice u pacienta s intermitentními záchvaty hemiplegie. Lancet 1954;267:994-996.
• Stoneham MD, Knighton JD: Regional anaesthesia for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 1999;82:910-919.
• Davies MJ, Silbert BS, Scott DA, et al: Superficial and deep cervical plexus block for carotid artery surgery: a prospective study of 1000 blocks. Reg Anesth Pain Med 1997;22:442-446.
• Stoneburner JM, Nishanian GP, Cukingnan RA, et al: Carotid en-darterectomy using regional anesthesia: a benchmark for stenting. Am Surg 2002;68:1120-1123.
• Harbaugh RE, Pikus HJ: Carotid endarterectomy with regional anes-thesia. Neurosurgery 2001;49:642-645.
• McCleary AJ, Maritati G, Gough MJ: Carotid endarterectomy; local or general anaesthesia? Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:1-12.
• Melliere D, Desgranges P, Becquemin JP, et al: Surgery of the internal carotid: locoregional or general anesthesia? Ann Chir 2000;125:530-538.
• Stone ME Jr, Kunjummen BJ, Moran JC, et al: Supervised training of general surgery residents in carotid endarterectomy performed on awake patients under regional block is safe and desirable. Am Surg 2000; 66:781-786.
• Knighton JD, Stoneham MD: Carotid endarterectomy. Průzkum anesteziologické praxe ve Velké Británii. Anaesthesia 2000;55:481–485.
  20. Lehot JJ, Durand PG: Anestezie při karotické endarterektomii. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48:499-507.
• Santamaria G, Britti RD, Tescione M, et al: Srovnání lokální a celkové anestezie při karotické endarterektomii. Retrospektivní analýza. Minerva Anestesiol 2004;70:771-778.
• Bowyer MW, Zierold D, Loftus JP, et al: Carotid endarterectomy: a comparison of regional versus general anesthesia in 500 operations. Ann Vasc Surg 2000;14:145-151.
• Papavasiliou AK, Magnadottir HB, Gonda T, et al: Clinical outcomes after carotid endarterectomy: Srovnání použití regionální a celkové anestezie. J Neurosurg 2000;92:291-296.
• Stoughton J, Nath RL, Abbott WM: Comparison of simultaneous electroencephalographic and mental status monitoring during carotid endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg 1998;28: 1014-1021
• Bonalumi F, Vitiello R, Miglierina L, et al: Carotid endarterectomy under locoregional anesthesia. Ann Ital Chir 1997;68:453-461.
• GALA Trial Collaborative Group: General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): multicentrická, randomizovaná kontrolovaná studie. Lancet 2008;372:2132-2142.
• Vaniyapong T, Chongruksut W, Rerkasem K: Local versus general anaesthesia for carotid endarterectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 19:12.
• Brull SJ: Superficial cervical plexus block for pulmonary artery catheter insertion. Crit Care Med 1992;20:1362-1363.
• Pandit JJ, Bree S, Dillon P, et al: A comparison of superficial versus combined (superficial and deep) cervical plexus block for carotid endarterectomy: a prospective, randomized study. Anesth Analg 2000;91: 781-786.
• Stoneham MD, Doyle AR, Knighton JD, et al: Prospective, randomized comparison of deep or superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy surgery. Anesthesiology 1998;89:907-912.
• J Pandit JJ, Satya-Krishna, Gration P: Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic review of complications Br J Anaesth, 99 (2007), pp. 159-169.
• Aunac S, Carlier M, Singelyn F, et al: The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. Anesth Analg 2002;95: 746-750.
• Masters RD, Castresana EJ, Castresana MR: Superficial and deep cervical plexus block: R.: Technical considerations (Technické aspekty). AANA J 1995;63:235-243.
• Dieudonne N, Gomola A, Bonnichon P, et al: Prevention of postoperative pain after thyroid surgery: a double-blind randomized study of bilateral superficial cervical plexus blocks. Anesth Analg 2001;92: 1538-1542.
• Gratz I, Deal E, Larijani GE, et al: The number of injections does not influence absorption of bupivacaine after cervical plexus block for carotid endarterectomy. J Clin Anesth 2005;17:263-266.
• Umbrain VJ, van Gorp VL, Schmedding E, et al: Ropivacaine 3,75 mg/ml, 5 mg/ml nebo 7,5 mg/ml pro blokádu cervikálního plexu při karotické endarterektomii. Reg Anesth Pain Med 2004;29:312-316.
• Leoni A, Magrin S, Mascotto G, et al: Cervical plexus anesthesia for carotid endarterectomy: comparison of ropivacaine and mepivacaine. Can J Anaesth 2000;47:185-187.
• Gürkan Y, Taş Z, Toker K, Solak M: Ultrazvukem řízený oboustranný blok krčního plexu snižuje pooperační spotřebu opioidů po operaci štítné žlázy. J Clin Monit Comput. 2015; 29(5):579-584.
• Tran DQ, Dugani S, Finlayson RJ: A randomized comparison between ultrasound-guided and landmark-based superficial cervical plexus block. Reg Anesth Pain Med 2010;35(6):539-543.
• Pandit JJ, McLaren ID, Crider B: Efficacy and safety of the superficial cervical plexus block for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 1999; 83:970-972.
• Carling A, Simmonds M: Complications from regional anaesthesia for carotid endarterectomy. Br J Anaesth 2000;84:797-800.
• Emery G, Handley G, Davies MJ, et al: Incidence blokády frenického nervu a hyperkapnie u pacientů podstupujících karotickou endarterektomii pod blokádou cervikálního plexu. Anaesth Intensive Care 1998;26: 377-381.
• Stoneham MD, Wakefield TW: Acute respiratory distress after deep cervical plexus block. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12:197-198.
• Castresana MR, Masters RD, Castresana EJ, et al: Incidence and clinical significance of hemidiaphragmatic paresis in patients undergoing carotid endarterectomy during cervical plexus block anesthesia. J Neurosurg Anesthesiol 1994;6:21-23.
• Johnson TR: Transient ischaemic attack during deep cervical plexus block. Br J Anaesth 1999;83:965-967.
• Lawrence PF, Alves JC, Jicha D, et al: Incidence, timing, and causes of cerebral ischemia during carotid endarterectomy with regional anesthesia. J Vasc Surg 1998;27:329-334.
• Harris RJ, Benveniste G: Recurrent laryngeal nerve blockade in patients undergoing carotid endarterectomy under cervical plexus block. Anaesth Intensive Care 2000;28: 431-433.
• Bergeron P, Benichou H, Dupont M, et al: Carotid surgery under cervical block anesthesia. Jednoduchá metoda ochrany srdce a mozku u vysoce rizikových pacientů. Int Angiol 1989;8:70-80.
• Shah DM, Darling RC 3rd, Chang BB, et al: Carotid endarterectomy in awake patients: Její bezpečnost, přijatelnost a výsledky. J Vasc Surg 1994;19:1015-1019.
• Lee KS, Davis CH Jr, McWhorter JM: Low morbidity and mortality of carotid endarterectomy performed with regional anesthesia. J Neurosurg 1988;69:483-487.
• Love A, Hollyoak MA: Carotid endarterectomy and local anaesthesia: reducing the disasters. Cardiovasc Surg 2000;8:429-435.