ARDSNet

Klinická otázka

Jak se u pacientů s ALI/ARDS podstupujících mechanickou ventilaci projevuje strategie ochrany plic s použitím nižších dechových objemů ve srovnání s tradičními ventilačními protokoly při snižování mortality a počtu dnů bez ventilace?

Závěr

U pacientů s ARDS byla při ventilaci s nízkým dechovým objemem (počáteční TV 6 ml/kg PBW) zaznamenána nižší mortalita a více dnů bez ventilace.

Hlavní body

ARDS je zprostředkován poškozením alveolů v důsledku uvolňování zánětlivých mediátorů. Tradiční přístupy k mechanické ventilaci používaly dechové objemy 10-15 ml/kg PBW. Četné studie na zvířatech a observační studie však ukázaly, že tyto velké dechové objemy a následné zvýšené tlaky na plato jsou spojeny s významným barotraumatem.

Studie Acute Respiratory Distress Syndrome Network (ARDSNet) z roku 2000 – někdy označovaná jako studie ARMA – byla provedena s cílem porovnat strategii chránící plíce pomocí nižších dechových objemů 6 ml/kg PBW (cílový tlak v plateau 25-30 mmHg) s konvenční mechanickou ventilací pomocí dechových objemů 12 ml/kg PBW (cílový tlak v plateau 45-50 mmHg). Průměrné dechové objemy ve dnech 1 až 3 byly 6,2 vs. 11,8 ml/kg PBW a průměrné tlaky v plateau byly 25 vs. 33 cm H2O. Studie byla předčasně ukončena, když rameno s nízkými dechovými objemy prokázalo významné snížení mortality (31 % vs. 40 %) a více dnů bez ventilace (12 vs. 10 dnů) ve srovnání s ramenem s tradičními dechovými objemy. Absolutní snížení rizika o 9 % koreluje s počtem potřebným k léčbě 11 pacientů, aby se zabránilo jednomu úmrtí.

Tuto studii prošetřoval Úřad pro ochranu lidského výzkumu (OHRP) kvůli etickým problémům, konkrétně kvůli tomu, že edukační materiály jako součást procesu informovaného souhlasu byly nedostatečné. Kromě toho bylo použití 12 ml/kg PBW některými kritizováno jako vyšší než standardní péče.

Přes kontroverze této studie byl přínos ventilace s nízkou Vt podpořen nedávnou Cochranovou metaanalýzou. Nízký dechový objem u ARDS podle protokolu ARDSNet se stal standardem péče.

Pokyny

Kampaň pro přežití sepse při těžké sepsi a septickém šoku (2016, upraveno)

• Doporučují zaměřit se na dechové objemy 6 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti při ARDS ze sepse (silné doporučení, vysoká kvalita důkazů)

Design

• Multicentrická, paralelní skupinová, randomizovaná kontrolovaná studie
• N=861
  • Nízké dechové objemy: (n=432)
  • Tradiční dechové objemy: od 6 ml/kg PBW a tlak na plato ≤30cmH2O (n=429)
• Nastavení: 10 univerzitních center sítě ARDSNet
• Zařazení: Březen 1996 až březen 1999 (ukončeno předčasně po čtvrté průběžné analýze)
• Sledování: 180 dní nebo do doby samostatného domácího dýchání

Populace

Kritéria pro zařazení

• Věk ≥18 let
• Podstupující mechanickou ventilaci
• Diagnóza ALI/ARDS ≤36h před zařazením; definováno jako:
  • Akutní pokles poměru PaO2/FiO2 na ≤300
  • Oboustranné plicní infiltráty na CXR odpovídající přítomnosti edému
  • PCWP ≤18mmHg bez známek levého atriální hypertenze

Vylučovací kritéria

• Účast v jiných studiích během 30 dnů
• Těhotenství
• Zvýšený nitrolební tlak, Neuromuskulární onemocnění, které by mohlo narušit spontánní dýchání, srpkovité onemocnění, nebo závažné chronické respirační onemocnění
• Hmotnost větší než 1 kg/cm výšky
• Popáleniny větší než 30 % BSA
• Odhadovaná 6měsíční úmrtnost >50%
• Transplantace kostní dřeně nebo plic v anamnéze
• Jaterní onemocnění Child-Pughovy třídy C

Základní charakteristiky

• Průměrný věk: 51.5 let
• Ženy: 40,5 %
• Běloši: 73 %
• Černoši: 17,5 %
• Hispánci: 6 %
• Skóre APACHE III: 82,5 %
• Průměrný PaO2:FiO2: Průměrný dechový objem: 670 ml
• Průměrná minutová ventilace: 13,4 vs. 12,7 l/min (P=0.01)

Intervence

Pacienti náhodně přiřazení k mechanické ventilaci (režim řízení objemu) s následující strategií dechového objemu:

Snížení dechového objemu počínaje 6 ml/kg PBW, postupně snižováno o 1 ml/kg PBW k udržení tlaku na plato ≤30 cmH2O

• Pokud tlak na plato <25 cmH2O, dechový objem zvyšován postupně o 1 ml/kg PBW, dokud není tlak plateau ≥25 cmH2O nebo dechový objem 6 ml/kg PBW
• U pacientů s těžkou dušností lze dechový objem zvýšit na 8 ml/kg PBW, aby se udržel tlak plateau ≤30 cmH2O
• Minimální dechový objem: Minimální tahový tlak: 4 ml/kg PBW; minimální arteriální pH: 7.15

Tradiční dechové objemy začínající na 12 ml/kg PBW, postupně snižované o 1 ml/kg PBW k udržení tlaku na plato ≤50 cmH2O

• Pokud je tlak na plato <45 cm H2O, dechový objem se zvyšuje postupně o 1 ml/kg PBW, dokud není tlak na plato ≥45 cmH2O nebo dechový objem 12 ml/kg PBW
• Minimální dechový objem: 4 ml/kg PBW; minimální arteriální pH: 7.15

Pacienti sledovaní do 28. dne nebo do úmrtí pro známky selhání systému:

• Oběhové selhání: SBP ≤90mmHg nebo potřeba vazopresorů
• Koagulační selhání: trombocyty ≤80 000 mm3
• Jaterní selhání: bilirubin v séru ≥2mg/dl
• Renální selhání: kreatinin v séru ≥2mg/dl

Výsledky

Srovnání jsou nižší dechové objemy vs. Tradiční dechové objemy.

Primární výsledky

180denní mortalita 31,0 % vs. 39,8 % (RR 0,78; P=0,007) Dny bez ventilátoru, dny 1-28 12 vs. 10 (P=0,007) Dýchání bez asistence do 28. dne 65,7 % vs. 55,0 % (P<0,001; NNT 9)

Druhotné výsledky

Dny bez neplicního orgánového nebo systémového selhání, dny 1 až 28 15 vs. 12 (P=0,006) Dny bez oběhového selhání 19 vs. 17 (P=0,004) Dny bez koagulačního selhání 21 vs. 19 (P=0,004) Dny bez renálního selhání 20 vs. 18 (P=0,005) Barotrauma (nový pneumotorax, pneumomediastinum, podkožní emfyzém, pneumatocela) 10 % vs. 11 % (P=0,43) Střední dechové objemy (ml/kg PBW) 6.2 vs. 11,8 (P<0,001) Průměrné plato tlaky (cm H2O) 25 vs. 33 (P<0,001) Špičkové inspirační tlaky (cm H2O) 32 vs. 39 (P<0,05)

Kritiky

• Studie zkoumala více než jen ventilaci s nízkou Vt; byl použit i standardizovaný protokol PEEP.
• Přínos pro mortalitu může být způsoben spíše zlepšením dodávky kyslíku do tkání než progresí plicního onemocnění.
• Přínos pro mortalitu ve skupině s nízkým Vt mohl být způsoben tím, že skupina s tradičním Vt měla zbytečně vysoký Vt.
• Skupina s tradičním Vt možná nebyla podrobena nejlepší známé terapii – v té době se ve více centrech využívala terapie se středním dechovým objemem (10 ml/kg PBW). Zkoušející proto mohli účastníky vystavit zbytečnému poškození.
• Podle názoru OHRP vzdělávací materiály k informovanému souhlasu „dostatečně nepopisovaly rozumně předvídatelná rizika a nepohodlí“.

Financování

Podpořeno National Heart, Lung, and Blood Institute.

Další literatura

1. 1.0 1.1 1.2 Steinbrook R. „Health policy report: Jak nejlépe větrat? Design studií a bezpečnost pacientů ve studiích syndromu akutní respirační tísně“. The New England Journal of Medicine. 2003;348:1393-1401.
2. Petrucci N a De Feo C. „Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome“. The Cochrane Library. Zveřejněno online 2013-02-28. Přístupné 2013-07-18.
3. 3.0 3.1 PDF soubor – referenční karta nastavení ventilátoru protokolu ARDSNet
4. 4.0 4.1 Rhodes A, et al. „Surviving Sepsis Campaign: Mezinárodní pokyny pro léčbu sepse a septického šoku: 2016“. Critical Care Medicine (Lékařství kritické péče). 2017;45(3)1-67.
5. 5.0 5.1 5.2 Více autorů. „Korespondence: Ventilace s nižšími dechovými objemy ve srovnání s tradičními dechovými objemy u akutního plicního poškození“. The New England Journal of Medicine. 2000;343:812-814.