Anestezie a kognitivní poruchy u starších osob

Zhoršení kognitivních funkcí po operaci, zejména u starších osob, je anekdoticky oceňováno odbornou i laickou veřejností již mnoho let. Je dobře známým jevem po kardiopulmonálním bypassu a nedávný výzkum ukazuje, že je překvapivě častým důsledkem i po jiných typech velkých operací. O její etiologii se stále mnoho neví, ale důsledky pro anestezii a chirurgii u stále déle žijící populace jsou značné.

Tři klinické stavy stojí za diskusi a je třeba je od sebe odlišit, a to delirium, demence a pooperační kognitivní dysfunkce (POCD).1

Delirium

Delirium je akutní nástup poruchy duševních funkcí; je překvapivě časté u starších hospitalizovaných pacientů a jeho časový průběh je často krátký. Příznačná může být alterace vědomí. Mohou se objevit zrakové halucinace s prchavými bludnými myšlenkami. Častá je úzkost a úzkostné stavy. Dochází k dennímu kolísání příznaků s různým chováním, od agrese až po stažení se do sebe (což vede k mylné diagnóze deprese).

Může existovat predisponující příčina, např. infekce močových cest nebo hrudníku, nebo může souviset s drogami včetně alkoholu nebo vysazení kofeinu. Na vzniku deliria se podílejí zejména léky s anticholinergními účinky. Mnoho léků, včetně digoxinu, thiazidových diuretik a kortikosteroidů, má mírné anticholinergní účinky, které mohou v kombinaci s jinými léky s podobnými účinky přispívat k deliriu. Souvisejícími faktory jsou také opioidy, sedativa a poruchy homeostázy vápníku, sodíku a glukózy. Porucha komunikace může být důsledkem ztráty zubní protézy, brýlí nebo sluchadel; to může vést k chybné diagnóze.

Demence

Demence označuje řadu chronických organických mozkových syndromů spojených s nevratnou patologií; delirium je často mylně považováno za demenci. Mnoho příčin demence je spojeno s poruchou cholinergního přenosu; pacienti jsou proto velmi citliví na anticholinergní léky. Anticholinesterázy se u některých pacientů používají ke zlepšení kognitivních funkcí. Ve své nejsnáze rozpoznatelné formě se demence projevuje jako globální zhoršení kognitivních schopností při absenci zákalů vědomí, tj. pacient, který při představení reaguje přiměřeně, ale při položení několika jednoduchých otázek během předoperační návštěvy se zjevně mýlí v tom, kde se nachází.

Sama povaha hospitalizace, zejména při urgentním nebo úrazovém chirurgickém zákroku, znamená, že se u pacienta s demencí může objevit delirium. Ta je skutečně považována za rizikový faktor pro první z nich. Je však důležité, aby byla věnována náležitá pozornost potenciálně reverzibilní části (deliriu) komplexu příznaků, než se bude předpokládat, že pacientovy problémy jsou nevyhnutelným důsledkem demence. V praxi je důležité, aby jistou diagnózu demence stanovily spíše komunitní služby (např. praktický lékař, domov důchodců) než v akutní pooperační situaci.

Diagnostika a klinické rysy demencí jsou nad rámec tohoto článku. Postačí říci, že existuje řada onemocnění, u nichž je demence příznačná. Alzheimerova choroba je jedním z nejdůležitějších příkladů progresivního chronického onemocnění spojeného s úbytkem kognitivních funkcí. K chronickému poklesu dochází také u Parkinsonovy choroby a rozsáhlých cerebrovaskulárních onemocnění.

Posouzení kognitivních funkcí

Je důležité posoudit závažnost kognitivní poruchy. Mini-Mental State Examination (MMSE) je test globálních kognitivních funkcí2 , který lze provést u lůžka pacienta. Skládá se ze série otázek na orientaci a jednoduché příkazy k posouzení porozumění (tabulka 1). Změny v MMSE umožňují srovnání s časem a měření pokroku po nemoci nebo operaci. MMSE se hodnotí z celkového počtu 30 bodů, přičemž body se udělují za správné odpovědi v různých testovaných aspektech funkcí. Skóre MMSE <23 není diagnostické pro demenci, ale poskytuje podpůrné důkazy. Menší stupně zhoršení skóre MMSE (např. 26-29) znamenají určitý stupeň kognitivního deficitu, který sice neindikuje demenci, ale může mít důsledky pro pooperační léčbu. Začíná být zřejmé, že i v případě nepřítomnosti demence je skóre MMSE 28 nebo méně spojeno s více než dvojnásobně zvýšeným rizikem vzniku pooperačního deliria ve srovnání se skóre 29 nebo 30 bodů. Zdá se, že specifické deficity pozornosti jsou spojeny s ještě vyšší mírou zvýšeného rizika.3

Provedení kompletního MMSE může být u asymptomatického předoperačního pacienta obtížně odůvodnitelné. Lze však předpokládat, že pacient, který si není schopen vybavit jednoduché informace týkající se času a místa (např. datum nebo nemocnice), dosáhne výrazně méně než maximálních 30 bodů. Taková informace může mít závažný klinický význam, pokud jde o předpověď možnosti pooperační zmatenosti.

Byl popsán časový průběh akutní kognitivní dysfunkce, hodnocené pomocí sériových měření MMSE po velké operaci. Duggleby a Lander4 hodnotili 66 pacientů po artroplastice kyčelního kloubu po dobu několika dnů a prováděli sériová vyšetření MMSE. Čtyři pacienti studii nedokončili z důvodů, které lze pravděpodobně přičíst zmatenosti, a nejsou zaznamenány žádné podrobnosti o anesteziologické technice. Údaje jsou však zarážející. Více než čtvrtina těchto pacientů měla třetí pooperační den skóre MMSE <26 a ani pátý den se skóre MMSE u několika pacientů nevrátilo na předoperační úroveň. Tito pacienti byli relativně mladí (průměrný věk 64,8 let, rozmezí 50-80 let).

Pooperační kognitivní dysfunkce

POCD byla pro výzkumné účely definována jako zhoršení výkonu v baterii neuropsychologických testů, které by se očekávalo u <3,5 % kontrol. Tento suchý statistický výrok se rovná katastrofální ztrátě kognitivních schopností; je to rozdíl mezi člověkem, který je schopen samostatného života, a člověkem, který ho schopen není. POCD lze užitečně definovat jako dlouhodobé, možná trvalé, invalidizující zhoršení kognitivních funkcí po operaci. Občas se setkáváme s tvrzením, že „dědeček po operaci už nikdy nebyl jako dřív“, což může odrážet laický pohled na POCD. Je obtížné získat spolehlivý odhad toho, jak jsou tyto stavy rozšířené a invalidizující. Proto výzkumníci v Mezinárodní studii pooperační kognitivní dysfunkce (International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction) definovali tento stav spíše jako statistickou abnormalitu než jako konkrétní klinické rysy.

Výzkum POCD je plný problémů. Při pozorování v průběhu času dojde u části starší populace v každém případě k poklesu kognitivních funkcí a některé studie jsou ztíženy nedostatkem vhodné kontrolní skupiny. Výsledky může ovlivnit také rozvoj jiných patologických stavů během studovaného období. Testy používané ke zjištění POCD se v jednotlivých studiích liší, což ztěžuje jejich porovnávání. Důležitá je úroveň obtížnosti samotných testů – příliš snadné testy neodhalí jemnější stupně postižení, příliš obtížné testy subjekt odradí a ovlivní tak jeho výkon v testech. Kromě toho je výkon v kognitivních testech citlivý na prostředí, ve kterém jsou prováděny, na způsob, jakým jsou prováděny, na momentální náladu subjektu a na počet opakování. Při interpretaci údajů je třeba brát v úvahu všechny tyto faktory. Získávání pacientů pro účast ve studiích POCD není snadné. Pacienti, kteří mají pocit, že by mohli být náchylní k poklesu kognitivních funkcí, se mohou rozhodnout, že se studie nezúčastní, nebo ji následně stáhnout, pokud mají pocit, že se jejich kognitivní výkonnost zhoršila. Svou roli může hrát i pooperační deprese a mechanismy zvládání; subjektivní udávání kognitivního poklesu je častější než pokles zjištěný testováním.5

I přes tyto obtíže byly v této oblasti provedeny některé výzkumy. Dosud nejrozsáhlejší studie POCD provedená na souboru více než 1 200 pacientů starších 60 let zjistila výskyt POCD ∼25 % po 1 týdnu a 10 % po 3 měsících po operaci.6 Další sledování postižených pacientů ukázalo, že výskyt kognitivních problémů nakonec klesl směrem k výskytu u odpovídajících kontrol, ale že ∼1 % mělo nevyřešenou POCD až 2 roky po operaci. Starší pacienti v rámci studie vykazovali vyšší incidenci, blížící se jedné třetině v relativně malé skupině nad 80 let věku, a další studie prokázaly odpovídajícím způsobem nižší riziko u mladších pacientů.7 Je zřejmé, že zvyšující se věk je sám o sobě rizikovým faktorem pro vznik POCD.

Možné příčiny POCD

Emboly

Existuje mnoho důkazů, které naznačují, že příčinou zhoršení kognitivních funkcí po kardiopulmonálním bypassu jsou mnohočetné mozkové emboly. I když u mnoha jiných typů operací nehrozí takové přímé riziko mozkové embolie, zdá se přesto jako příčinný faktor pravděpodobné.

Perioperační fyziologické poruchy

Biochemické poruchy, zejména hyponatrémie, jsou dobře známou příčinou pooperačního deliria. Neexistuje však žádný důkaz, že by biochemické poruchy způsobovaly prodloužené POCD. Možná ještě překvapivější je, že neexistují žádné důkazy o tom, že by perioperační hypoxémie nebo hypotenze, a to i poměrně hluboká nebo dlouhodobá, byla spojena s POCD.6

Předchozí kognitivní porucha

Studie POCD vylučují pacienty, kteří již mají kognitivní poruchu, ale je možné prokázat nižší riziko POCD u pacientů s vyšší úrovní intelektuálního výkonu před operací. Je pravděpodobné, že je tomu naopak a již existující dysfunkce zvyšuje riziko POCD.

Jiné faktory

Sérové koncentrace známých markerů poškození mozku, jako je neurone specifická enoláza a protein S-100 beta, zřejmě nekorelují s rozvojem POCD. Bylo zvažováno mnoho dalších faktorů, které by mohly přispívat k riziku. Patří mezi ně změny v zacházení s anestetiky a jinými léky, změny v normální reakci nadledvin na operaci ve stáří a možnost existence „rizikového genu“ pro POCD podobně jako u Alzheimerovy choroby. V současné době neexistují žádné dobré důkazy, které by podporovaly některou z těchto teorií.

Známé predispoziční faktory pro časnou a pozdní POCD jsou shrnuty v tabulce 2.

Anestetická technika a pooperační kognitivní poruchy

Dobrá perioperační anesteziologická péče je považována za jeden z klíčových prostředků ke snížení pooperačních komplikací u jakékoli skupiny pacientů, a zdá se rozumné předpokládat, že to platí i pro POCD u starších pacientů. Proto je překvapující a zklamáním, že základní parametry, jako je oxygenace a krevní tlak, zřejmě nemají na výskyt vliv. Nicméně pro anesteziologa existují důležité úvahy, které mohou ovlivnit pooperační kognitivní funkce.

Premedikace

Benzodiazepiny mohou u starších osob způsobit dezorientaci a zmatenost. Překvapivě je však použití předoperačních benzodiazepinů spojeno se zjevným dvojnásobným snížením prodloužené POCD (z 9,9 na 5 %). Předpokládá se, že je to spíše důsledek zhoršení u pacientů, kterým byla tato medikace akutně vysazena, než přímého ochranného účinku léku. Je jisté, že pacientům, kteří užívají léky na podporu kognitivních funkcí, včetně anticholinesterázových léků, jako je donezepil, by neměly být perioperačně vysazeny. Existují důvody se domnívat, že náhlé vysazení anticholinesteráz může urychlit kognitivní selhání, které může být obtížně zvratitelné.

Provádění anestezie

Neexistují žádné přesvědčivé důkazy, které by podporovaly použití konkrétních léků. Existují však významné souvislosti mezi časnou POCD a prodlužující se dobou trvání anestezie i respiračními komplikacemi; proto je možné zaměřit pozornost na to, aby se těmto faktorům pokud možno zabránilo.

Nejnovější výzkum se zaměřil zejména na možné výhody regionální anestezie oproti celkové. Mnoho anesteziologů aktivně podporuje používání regionálních anesteziologických technik u starších osob. Například náhrada kloubu dolní končetiny se běžně provádí pouze v regionální anestezii. U konkrétních osob může existovat řada dobrých zdravotních důvodů pro doporučení regionální anestezie před celkovou, ale i v případě, že tyto důvody neexistují, se často soudí, že starší pacienti se po regionální anestezii zotavují rychleji a s menšími kognitivními poruchami. Dostupné údaje od pacientů náhodně vybraných pro regionální nebo celkovou anestezii ukazují, že v prvním týdnu po operaci je výskyt kognitivních poruch skutečně nižší, pokud byly použity regionální techniky (12,7 % oproti 21,2 %); tento rozdíl však nepřetrvává po 3 měsících. Nezdá se, že by regionální anestezie byla v prevenci prodloužené POCD lepší než celková anestezie.8 Snížené riziko „časné“ POCD může mít důležité důsledky pro fyzické zotavení, spolupráci při pooperační léčbě a délku hospitalizace.

Nejnovější důkazy naznačující, že pacienti jsou ohroženi POCD v důsledku přijetí do nemocnice, podporují koncept jednodenní chirurgie. Je zřejmé, že k ní lze přistoupit pouze v případě, že jsou zapojeny podpůrné služby (např. kompetentní příbuzní, praktické sestry, sociální služby) a vyšetření jsou dokončena před přijetím.

Budoucí vývoj

Přesná etiologie POCD zůstává nejasná a je předmětem dalšího výzkumu. To, co je známo, lze nicméně aplikovat do klinické praxe ve snaze snížit její výskyt. Je zřejmé, že kognitivní dysfunkce v bezprostředním pooperačním období a dysfunkce přetrvávající měsíce nebo roky jsou dvě odlišné entity. Ačkoli časné pooperační delirium nemá takové důsledky pro dlouhodobou péči jako déletrvající POCD, jeho přítomnost může zhoršit zotavení a prodloužit hospitalizaci u zranitelné skupiny pacientů. Uznání zvláštních problémů perioperační péče o starší pacienty způsobilo, že se tato oblast stala nově vznikající subspecializací anestezie, v jejímž rámci je nejdůležitější uvědomění si významu kognitivních výsledků.

Ukazuje se, že část starší populace stojí na vrcholu „kluzkého svahu“, zranitelná vůči prodlouženému nebo trvalému poklesu kognitivních funkcí po operaci. V současné době není možné určit, kteří pacienti jsou zvláště ohroženi nebo které prvky procesu hospitalizace, anestezie, operace a pooperační péče mohou zhoršení stavu urychlit. V současné době je povinností anesteziologů, chirurgů a všech, kteří se podílejí na perioperační péči o starší pacienty, zvážit riziko POCD vždy, když se uvažuje o operaci, a diskutovat o této otázce s pacienty a jejich rodinami. U některých pacientů a u některých zákroků může zvážení těchto rizik „posunout cíle“ tak, že již nebudou považovat navrhovanou operaci za operaci v jejich nejlepším zájmu.

Autoři by rádi poděkovali profesoru Cliveu Ballardovi z King’s College v Londýně za pomoc při zpracování tohoto článku.