Nic do úst (NPO) a intravenózní (IV) tekutiny
NPO, tradice rutinního odepření jídla a pití během porodu, byla v minulosti široce praktikována. Ještě v roce 1985 se v jedné porodnické učebnici uvádí: „V podstatě za všech okolností by měla být během aktivního porodu zadržována potrava a perorální tekutiny. „20 Tradičním zdůvodněním je prevence aspirace; zdá se však, že riziko je nízké a aspirace nebyla zaznamenána jako významná příčina mateřské morbidity a mortality. Porodníci používající politiku NPO obvykle používají kapačky. Rutinní zásady NPO a intravenózního podávání tekutin nemají oporu ve vědeckých důkazech a mohou představovat rizika, jako je imobilizace, přetížení tekutinami a hyperglykémie matky.7,9,21 Pokud má většina žen možnost volby, dává při porodu přednost perorálnímu podávání tekutin. Rozumnou alternativou pro ženu, která nechce nebo nepotřebuje kapačky, ale může si přát kapačkový přístup později během porodu (např. kvůli lékům proti bolesti), je heparinový zámek.
Enema
Enema se v časných fázích porodu tradičně používají v domnění, že zkracují porod, snižují bolest a omezují kontaminaci stolicí. Žádné studie neprokázaly rozdíl v délce trvání porodu u žen, které klystýr dostaly nebo nedostaly. Nebyly zaznamenány žádné údaje o zvýšeném výskytu novorozeneckých infekcí nebo zvýšeném výskytu infekcí perineální rány u žen, které klystýr nedostaly. Ve skutečnosti žádné lékařské důkazy nepodporují rutinní používání klystýru u rodících žen.21 Jedna metaanalýza uvádí: „Neexistují dostatečné důkazy pro doporučení používání klystýru během porodu. Klystýry vyvolávají nepohodlí a náklady, a pokud neexistují důkazy podporující jejich používání, mělo by se od něj odrazovat. „22
Perineální holení
Perineální holení neboli holení ochlupení při porodu se v některých zařízeních běžně používá. Tradičně se holení provádělo za účelem snížení infekce rány a zlepšení jejího přiblížení. Vyholení kůže však nezmenšuje infekce operační rány a předoperační čištění bez holení vede k menší pravděpodobnosti infekce. Holení může vést ke zvýšenému poporodnímu diskomfortu. Rutinní holení perinea u rodiček není žádoucí ani nutné.1,5,23 V případech, kdy je perineální ochlupení dlouhé nebo husté, lze tyto chloupky v případě potřeby zkrátit, aby bylo možné provést laceraci. Pokud má většina žen možnost volby, raději se rutinnímu holení perinea vyhne.
Amniotomie
Amniotomie neboli záměrné protržení plodových obalů je ve Spojených státech dobře zavedenou tradicí porodu. Mezi uváděné účely amniotomie patří vyhodnocení plodové vody na přítomnost mekonia, usnadnění aplikace vnitřních monitorovacích zařízení a zkrácení doby porodu. Byly však naznačeny potenciální nežádoucí účinky, včetně výhřezu pupečníku, infekce matky nebo plodu, poranění plodu nebo infekce skalpu, cefalohematomu plodu, zvýšení caput a zvýšené malalignity lebečních kostí plodu. Studie na zvířatech uvádějí větší sílu dilatace děložního hrdla samotnou hlavičkou než při neporušených plodových obalech. Většina RCT ukazuje, že amniotomie provedená mezi 3 a 6 cm dilatace zkracuje porod o 1 až 2 hodiny a vykazuje trend ke snížení použití oxytocinu a 5minutového Apgar skóre nižšího než 7.24 Jedna RCT ukázala, že amniotomie snižuje výskyt dystokie, definované jako doba nejméně 4 hodiny, po 3 cm dilataci, přičemž průměrná rychlost dilatace byla nižší než 0,5 cm/hod.25 Většina RCT o amniotomii proběhla v centrech, kde velké procento rodiček dostalo epidurální anestezii.24,26
Přehled Cochrane uvádí:
Tendence ke zvýšení četnosti císařských řezů pozorovaná v metaanalýze spolu s (nepublikovanými) důkazy o zvýšení hodinové četnosti srdečních abnormalit plodu a zvýšení četnosti císařských řezů z důvodu tísně plodu pozorované v jedné multicentrické studii naznačují, že bychom měli zmírnit naše nadšení pro politiku rutinní časné amniotomie. Nepříznivé účinky amniotomie (na sledování FHR, a tedy i na riziko císařského řezu z důvodu tísně plodu) jsou pravděpodobně největší v centrech, kde se rutinně používá elektronické monitorování plodu (EFM) bez doplňkového odběru krve ze skalpu plodu. Tyto účinky by se pravděpodobně zmírnily odběrem krve plodu, amnioinfuzí v případě znepokojivých variabilních decelerací nebo kombinací obojího. V podstatě to znamená poskytnutí intervencí k minimalizaci sekundárních účinků předchozí rutinní intervence. Vzhledem k současnému stavu znalostí se zdá být rozumným přístupem vyhradit amniotomii pro porody, které postupují pomalu.24
Pokud má být během porodu provedena amniotomie, měla by být splněna následující kritéria:
a.
Vertex prezentace
b.
Zapojení v pánvi; pokud je polyhydramnion nebo nezapojená prezentace, je rozumné propíchnout blány jehlou malého kalibru, aby se předešlo výhřezu pupečníku
c.
Zapojení v pánvi.
Adekvátní dilatace děložního hrdla umožňující atraumatický zákrok, nejméně však 3 cm dilatace
d.
Vyhodnocení srdečních tonů plodu bezprostředně před zákrokem a po něm
Aktivní vedení porodu (AML)
O’Driscoll a jeho kolegové4 na počátku 70. let 20. století zavedli praxi AML u primigravid v National Maternity Hospital v irském Dublinu. Původním cílem AML bylo zajistit porod každé pacientky do 12 hodin od přijetí k porodu. AML je nyní uznávána jako režim vedení porodu u nulipary, díky němuž se v National Maternity Hospital udržuje nízký počet primárních porodů císařským řezem (5-7 %), který je po dobu 30 let stabilní. Za stejnou dobu došlo ve Spojených státech k šestinásobnému nárůstu počtu porodů císařským řezem. O adaptaci aspektů AML na prostředí ve Spojených státech byl značný zájem.
Irský protokol AML se vztahuje na nuliparní pacientky s jednočetným plodem ve vertikální poloze; při absenci tísně plodu, mekonia, makrosomie, malpozice a velkého krvácení; zahrnuje přítomnost porodní asistentky po celou dobu porodu a zahrnuje rozsáhlou prenatální edukaci. Údaje o výsledcích ze čtyř RCT ve Spojených státech v současné době neprokazují silnou podporu pro to, že rutinní používání AML přináší jasný prospěch pro nerodičky. Většina center ve Spojených státech, která používají protokol AML, neposkytuje podpůrné porodní služby uvedené v irských studiích, proto nemusí být získané výsledky stejně přínosné. Klíčové prvky AML používané v Národní porodnici v Dublinu jsou následující:
a.
Standardní program předporodní výchovy: Nulliparní pacientky jsou poučeny, že po stanovení diagnózy porodu s největší pravděpodobností porodí do 12 hodin a bude jim poskytnuta stálá podpůrná péče sestry-porodní asistentky.
b.
Přesná diagnóza porodu: Při použití porodnických kritérií pravidelných, bolestivých kontrakcí za přítomnosti úplného výtoku z děložního hrdla, protržení vaku blan nebo krvavého výronu je snaha o přesnost této diagnózy.
c.
Amniotomie: Po diagnostikování porodu se provede amniotomie.
d.
Přetržitá emocionální podpora: Porodní asistentka poskytuje stálou ošetřovatelskou a emocionální podporu v průběhu celého porodu.
e.
Intermitentní auskultace plodu a pohyby při porodu: Pacientky jsou během porodu povzbuzovány k ambulantnímu pohybu a jsou intermitentně monitorovány pomocí fetální auskultace.
f.
Prodlená diagnostika a léčba neúčinných děložních kontrakcí: Postupující porod, který nedosahuje přibližně 1 cm/h dilatace děložního hrdla, se léčí zavedením augmentace oxytocinem s použitím počáteční rychlosti 4 až 6 mU/min a zvyšuje se v těchto krocích až do maximální rychlosti infuze 34 až 40 mU/min. Tyto dávky by byly ve většině amerických nemocnic považovány za vysoké, nadměrné nebo nebezpečné. Pacientky v Dublinu mohou být během podávání oxytocinu často mimo monitor (používá se přerušovaná auskultace) a mimo lůžko, což pravděpodobně ovlivňuje výsledky. Oxytocin je také běžně nasazován ve druhé fázi, kdy je postup a sestup pomalý.
g.
Kontinuální interní lékařský audit: Každý týden se kontroluje každý porodní záznam rodičky, aby se sledovalo dodržování protokolu vedení porodu.
Největší americká studie AML, která se snažila zopakovat celý irský model, neprokázala snížení počtu porodů císařským řezem.27 Velké rozdíly byly v kontinuálním elektronickém monitorování FHR, v ambitaci při porodu a ve vedení druhé fáze, kde byl počet císařských řezů osmkrát vyšší než v irských studiích. Klíčovým faktorem bylo zahájení oxytocinu ve druhé fázi. Metaanalýza tří nejlepších severoamerických studií AML skutečně prokázala snížení počtu primárních porodů císařským řezem o 34 % (poměr šancí , 0,66; 95% interval spolehlivosti , 0,54-0,81), což činí součásti AML hodné zvážení v rámci porodní péče zaměřené na rodinu.28