Akutní bolesti bederní páteře: vyšetřování, diferenciální diagnostika a léčba

Bolest dolní části zad není nemoc sama o sobě, ale spíše symptom s mnoha příčinami. Termín „bolest dolní části zad“ označuje bolest pociťovanou v blízkosti střední čáry v bederní nebo křížové oblasti. Její příčina nemusí spočívat v páteři, protože může být způsobena také onemocněním břicha nebo pánve. Lékaři a pacienti se setkávají s nepřeberným množstvím možností léčby bolesti zad. Podle Odborné rady německého ministerstva zdravotnictví pro hodnocení vývoje zdravotní péče (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen) se léčba bolesti zad v Německu v současnosti vyznačuje nadměrnou, nedostatečnou a chybnou léčbou (1).

Cíle učení

Čtenáři tohoto článku by měli získat schopnost

• pochopit, že bolest dolní části zad je symptom s mnoha příčinami, a provést praktické diferenciálně diagnostické posouzení;
• znát a používat vhodné metody odběru anamnézy, diagnostického hodnocení a léčby;
• rozpoznat a vyhnout se časným rizikovým faktorům chronifikace bolesti dolní části zad.

Epidemiologie

Vysoká prevalence bolestí dolní části zad v Německu byla mimo jiné zdokumentována v primárních epidemiologických údajích ze Spolkového zdravotního průzkumu, Lübeck Back Pain Study a multicentrické studie Německé asociace pro výzkum bolesti zad (Deutscher Forschungsverbund Rückenschmerz, DFRS). Mezi německými dospělými (ve věku 18-74 let) se pohybuje od 30 % do 70 % v závislosti na období, za které je zjišťována (bodová prevalence vs. sedmidenní, tříměsíční a roční prevalence) (e1).

Prognóza akutní bolesti zad je nejistá. Obecně se předpokládá, že přibližně v polovině případů bolest ustoupí do šesti týdnů (2) a že 68-86 % postižených osob se do měsíce vrátí do práce (e2), ale také se uvádí, že 62 % postižených osob má bolesti i po 12 měsících a že 16 % osob se do šesti měsíců nevrátí do práce. Časté jsou opakované bolesti dolní části zad (47-54 %) (3) a opakovaná pracovní neschopnost (33 %) (e2). Interpretaci dostupných údajů dále komplikuje skutečnost, že pouze třetina pacientů svému primárnímu ošetřovateli sdělí, že dříve trpěli bolestmi zad zřídka nebo nikdy (4). V každém případě nelze jednoznačně předpokládat, že první epizoda bolesti zad u pacienta bude zároveň jeho poslední.

Definice a příčiny

Bolest zad (bederní bolest zad) je definována jako bolest zad od úrovně nejnižšího žebra až po hýžďový sval, s vyzařováním do nohou nebo bez něj (5). Epizoda bolesti dolní části zad se nazývá akutní, pokud vznikla poprvé v životě pacienta nebo po nejméně šestiměsíčním intervalu bez bolesti a netrvá déle než šest týdnů (6).

Bolest dolní části zad způsobená specifickým, závažným onemocněním je vzácná. Patofyziologicky orientované diagnostické kategorie bolesti dolní části zad navíc často nejsou reprodukovatelné a obecně nemají jednoznačné důsledky pro léčbu. Proto jsou v německých národních pokynech pro léčbu bolestí dolní části zad (6) bolesti dolní části zad pragmaticky klasifikovány jako nespecifické nebo specifické. Klasifikace založené na léčbě nebo funkčně-kognitivní klasifikace, i když se mohou zdát slibné, stále potřebují ověření odpovídající důkazní základnou (7-9). Bolest zad se označuje jako nespecifická, pokud neexistuje jasný kauzální vztah mezi symptomy, fyzikálním nálezem a zobrazovacími nálezy. Lékaři by proto měli být opatrní před objednáním dalších diagnostických testů a léčby.

U specifické bolesti zad lze podle definice prokázat patoanatomický vztah mezi bolestí a jedním nebo více patologickými procesy, včetně komprese nervových struktur, zánětu kloubů a/nebo nestability jednoho nebo více pohybových segmentů páteře. Měla by být zahájena specifická diagnostická vyšetření a léčba zaměřená na příčinu.

Ze všech pacientů, jejichž bolesti dolní části zad měly specifickou, klinicky relevantní příčinu, byla u 4 % diagnostikována hernie disku, u 3 % spinální stenóza a u 2 % spondylolistéza. Zhruba u 1-4 % pacientů byla při primárním vyšetření zjištěna zlomenina obratlového těla, 0,7 % mělo nádor (primární nebo metastazující), 0,2 % ankylozující spondylitidu a 0,01 % spondylodiscitidu (10).

Všech 15 % všech případů bolesti dolní části zad vykazovalo patologický nález. Z toho vyplývá, že přibližně 80-90 % případů bolestí dolní části zad je nespecifických, tj. nemají jasný patoanatomický korelát (11).

Bolesti dolní části zad jsou často způsobeny nepatologickými funkčními poruchami, které lze nejlépe odhalit fyzikálním vyšetřením a které nelze dostatečně prokázat zobrazovacími vyšetřeními, zejména následujícími:

• segmentální dysfunkce (např, „blokády“ ),
• syndrom sakroiliakálního kloubu,
• změněná statika páteře (např, hyperlordóza nebo napřímení normální bederní lordózy),
• svalové dysfunkce (např. zkřížené Jandovy syndromy, zkrácené svaly, spoušťové body),
• změny pojivové tkáně (např. otoky, fasciální hypomobilita) a
• systémové stavy (např, nekoordinovanost, nedostatečná hluboká stabilizace nebo trvalá hypermobilita).

Současné diferenciálně diagnostické metody obecně neumožňují stanovit jasnou diagnózu, pokud je bolest dolní části zad svalového původu; tato situace je velmi častá. Bolest tohoto typu je u jednotlivých pacientů vnímána odlišně a je spojena s variabilními symptomy a příznaky. V této oblasti je zapotřebí dalšího výzkumu (6). Obtížné je také klasifikovat degenerativní změny páteře různého druhu, které jsou dnes odhalovány pomocí pokročilých neurozobrazovacích technik u 15-45 % pacientů s bolestmi dolní části zad (10, 13). Degenerativní změny jsou součástí normálního stárnutí, ale měly by být považovány za patologické, pokud zahrnují zánět, např. aktivovanou spondylartrózu. Bederní facetový syndrom, známý klinický stav, není entitou, kterou by bylo možné definitivně diagnostikovat, ačkoli pro jeho diagnostiku a uspokojivou léčbu pomocí infiltrace lokálním anestetikem existují důkazy (e3). Totéž platí pro stenózu páteřního kanálu, anatomický stav běžně odhalený pomocí MRI u starších osob, který vyžaduje léčbu pouze v případě, že jsou přítomny typické příznaky a známky neurogenní intermitentní klaudikace a pokud byly vyloučeny jiné důležité jednotky v diferenciální diagnóze (periferní cévní onemocnění, polyneuropatie). eTabulka 1 obsahuje seznam fyzikálních nálezů bez patologického významu, které se běžně vyskytují u pacientů s bolestí dolní části zad.

eTabulka 1

Typy bolesti dolní části zad spojené s fyzikálními nálezy bez jasného patoanatomického významu

Bolest dolní části zad má obvykle chronický recidivující a remitující průběh a její charakter se často v průběhu času mění. Tradičně se klasifikuje jako akutní (trvající do 6 týdnů), subakutní (6-12 týdnů) nebo chronická (více než 12 týdnů) (6). Tato čistě časová klasifikace však často neodráží adekvátně prognosticky velmi důležitý proces chronifikace, tj. přechod od akutní k chronické bolesti. Typickým rysem chronifikace je narůstající multidimenzionalita bolesti zahrnující ztrátu mobility, omezení funkcí, abnormální vnímání a náladu, nepříznivé kognitivní vzorce, chování související s bolestí a na sociální úrovni narušení sociální interakce a pracovní obtíže (14).

Jako prostředek hodnocení subjektivní intenzity bolesti se doporučuje buď numerická hodnotící škála (NRS), nebo vizuální analogová škála (VAS), a to na škále od „žádné“ po „nesnesitelnou“ (6).

Anamnéza a diagnostické hodnocení

Důkladně získaná anamnéza zpravidla poskytuje důležité informace pro posouzení prožívání bolesti zad. Lékař by se měl ptát na začátek a průběh bolesti, dřívější epizody bolesti (pokud existují), místo a vyzařování (pokud je přítomno) bolesti, její kvalitu a intenzitu a závislost na odpočinku a/nebo cvičení, stejně jako na poruchy spánku, zhoršení aktivit každodenního života a jakékoli další stresové faktory v osobním životě pacienta nebo v zaměstnání. Prvořadým cílem primární léčby bolesti zad je symptomatická úleva, tj, akutní zmírnění bolesti, při současném zaměření pozornosti na:

• vyloučení závažného onemocnění („červené vlajky“),
• odhalení indicií, které by mohly naznačovat specifickou diagnózu, a
• včasné odhalení psychosociálních faktorů, které podporují chronifikaci („žluté vlajky“) (e3).

„Červené vlajky“ jsou aktuální klinické příznaky a předchozí onemocnění, které upozorňují na možnou specifickou příčinu, která může vést k závažným problémům, pokud není okamžitě léčena (6) (tabulka 1).

Tabulka 1

Varovné příznaky („červené praporky“) specifických páteřních příčin bolestí dolní části zad vyžadujících neodkladnou léčbu*1, 2

Nejnovější studie vyžadují, aby lékař pátrající po „červených příznacích“ měl na paměti úzce zaměřený a specifický seznam „červených příznaků“, neboť bylo zjištěno, že přibližně u 80 % pacientů se objeví alespoň jeden „červený příznak“, který může být podnětem k dalšímu diagnostickému vyšetřování (15) (eTabulka 2). Rozhodnutí o dalších diagnostických a terapeutických opatřeních by mělo záviset spíše na kombinaci více příznaků než na jednom příznaku samotném, a to vždy s ohledem na fyzikální nález (e5).

eTabulka 2

Senzitivita a specificita červených příznaků (6)

Anamnéza by měla zahrnovat také případné psychosociální rizikové faktory pro chronifikaci bolesti dolní části zad („žluté příznaky“) (tabulka 2). Kognitivně-psychoemocionální a behaviorální rysy podporující přechod od akutní k chronické bolesti (16) by měly být rozpoznány co nejdříve a měly by být zohledněny v léčebném plánu. Dalšími důležitými prvky anamnézy jsou:

Tabulka 2

Psychosociální rizikové faktory (žluté vlajky) pro chronifikaci nespecifické bolesti zad

• zvedání a špatné držení těla jako možné příčiny bolesti (17),
• iatrogenní faktory, např, chybná diagnóza,
• preference pasivního a bolesti se vyhýbajícího chování,
• nadměrné zabývání se somatickými a radiologickými nálezy.

V současné době je k dispozici několik screeningových nástrojů pro hodnocení rizika chronifikace, včetně Krátkého heidelberského dotazníku (Heidelberger Kurzfragebogen) HKF-R10 (18), Screeningového dotazníku muskuloskeletální bolesti Örebro (ÖMPSQ) (19, e7), dotazníku Risk-R (20) a nástroje Start Back-Screening Tool (SBST) (17, e9). Žádný konkrétní nelze doporučit nad ostatní, jednak proto, že hodnocení jednotlivých nástrojů přineslo rozdílné výsledky (18, e8, e9), jednak proto, že nebyla jednoznačně prokázána užitečnost včasné psychosociální intervence (21).

Jelikož jen u několika málo pacientů s bolestmi dolní části zad se vyskytují červené příznaky, zatímco mnohem více jich má funkční poruchy (eTabulka 1), hraje důležitou roli i fyzikální vyšetření (zejména testy svalové a kloubní funkce) (6) (rámeček 1).

Rámeček 1

Základní klinické vyšetření*

Užitečnost fyzikálního vyšetření je omezena nemožností testovat všechny relevantní struktury a nízkou diskriminační schopností mnoha testů. Systematická statistická hodnocení fyzikálního vyšetření ukázala, že i běžné testy, jako je test zvedání rovné nohy, ačkoli mohou být vysoce senzitivní (87-95 %), často nejsou příliš specifické (22-35 %); tyto údaje závisí na referenční metodě použité pro statistické účely (např. nálezy z magnetické rezonance, operace) (22). Provokativní testy, např. kompresní a mobilizační testy sakroiliakálního kloubu, jsou spolehlivější než testy pohyblivosti (e10). Kombinace testů mají větší vypovídací hodnotu než jednotlivé testy (6, e8, e11, e12).

Léčebné důsledky nespecifické akutní bolesti zad

Léčba pacienta s nespecifickou bolestí zad začíná důkladným informováním pacienta a poradenstvím (rámeček 2) (e13).

Rámeček 2

Co říci pacientovi poté, co byly vyloučeny specifické příčiny bolesti dolní části zad*

Léčba by měla být šetrná a orientovaná na pacientovu bolest a aktuální funkční stav.

Co se týče nefarmakologické léčby akutní bolesti zad, není cvičební terapie účinnější než pokračování v běžné činnosti (e14). Naopak bylo prokázáno, že snížení aktivity a klid na lůžku nemají žádný účinek nebo vedou ke zhoršení bolesti a opožděnému obnovení každodenních aktivit (6). Pacientům trpícím subakutní (> 6 týdnů) nespecifickou bolestí dolní části zad, kteří mají psychosociální rizikové faktory chronifikace, by měla být nabídnuta kognitivně behaviorální terapie (KBT) přizpůsobená jejich individuálnímu rizikovému profilu (6). CBT a progresivní svalovou relaxaci je nejlépe zavést poté, co byl pacient posouzen v rámci interdisciplinárního multimodálního léčebného programu. Preventivní cvičení zad, techniky manuální medicíny a relaxační techniky lze použít (stupeň doporučení B), pokud jsou výše uvedené léčebné postupy první volby neúčinné.

Cílem farmakoterapie bolesti dolní části zad je umožnit pacientům pokračovat nebo obnovit jejich běžné denní aktivity (tabulka 3).

Tabulka 3

Doporučení pro perorální farmakologickou léčbu nespecifických bolestí dolní části zad s dávkami založenými na důkazech*1

Paracetamol (paracetamol) je považován za volitelný lék vzhledem k jeho sporné účinnosti a nedostatečně rozpoznaným vedlejším účinkům (e15, e16, 23). Doporučují se spíše tradiční nesteroidní protizánětlivé léky (t-NSAID) s dodržováním doporučených dávek a sledováním vedlejších účinků (tabulka 3). Obecně platí, že jakýkoli analgetický lék na bolest dolní části zad by měl být podáván v nejnižší účinné dávce po co nejkratší dobu (6). Parenterální podávání NSAID nebo inhibitorů COX-2 se nedoporučuje vzhledem k jejich nežádoucím účinkům a neprokázané účinnosti (6). Metamizol je ve světle současných údajů považován za rezervní analgetikum, zejména pokud jde o nežádoucí účinky (6). Inhibitory COX-2 lze použít k léčbě akutní nespecifické bolesti zad (pokud jsou dodržena příslušná varování), pokud jsou tradiční NSAID kontraindikována nebo špatně tolerována (6). Flupirtin má další svaly uvolňující vlastnosti, ale vzhledem k současným důkazům, zejména pokud jde o nežádoucí účinky, by měl být podáván pouze k léčbě akutní bolesti po dobu maximálně dvou týdnů s týdenní kontrolou jaterních funkcí (e17). Pro posouzení dalších svalových relaxancií, např. metokarbamolu, pro systémovou léčbu bolestivého svalového napětí nejsou k dispozici dostatečné důkazy (6). Pokud jsou doporučená analgetika (a zejména NSAID) neúčinná nebo špatně tolerovaná, lze pacientům s nespecifickou bolestí dolní části zad podávat nízkopotentní opioidy, např. tramadol nebo tilidin, s pečlivým klinickým sledováním (6). Invazivní léčba a chirurgický zákrok se nedoporučují (6).

Akutní, specifická bolest dolní části zad

Pacienti s neurologickým nálezem, jako je svalová slabost, porucha citlivosti v dolních končetinách a poruchy močového měchýře nebo střev, by měli podstoupit neurologické vyšetření včetně vyšetření citlivosti, svalové síly (na pětibodové škále MRC), vnitřních svalových reflexů a testů protažení nervů.

Elektrofyziologické vyšetření je indikováno, pokud je pacientova bolest nejasná nebo obtížně klasifikovatelná nebo pokud je zřejmě periferního původu. Elektromyografie (EMG) není nutná, pokud jsou klinické a radiologické nálezy zcela shodné.

Přehled diferenciální diagnostiky a léčby specifických bolestí dolní části zad u pacientů, kteří potřebují okamžitou lékařskou pomoc, je uveden v eTabulce 3 a srovnatelná tabulka pro pacienty s neurgentními problémy je uvedena v eTabulce 4.

eTabulka 3

Specifické příčiny bolesti dolní části zad, které vyžadují okamžitou léčbu (červené vlajky)

.

eTabulka 4

Specifické typy bolestí dolní části zad, které vyžadují další diagnostické vyšetření

Těla obratlů jsou obecně přeceňována jako zdroj bolesti dolní části zad. Odhaduje se, že bolesti extravertebrálního původu, které vycházejí spíše ze sousedních orgánů než z kostěné páteře nebo s ní spojených svalů, plotének a vazů (rámeček 3), představují nejméně 2 % případů bolestí dolní části zad, které se vyskytují v primární péči (10), a proto je třeba na ně vždy pamatovat (6).

Rámeček 3

Extraspinální příčiny bolesti dolní části zad*

Zobrazovací vyšetření

Tato by měla být nařízena pouze v přísných indikacích vzhledem k jejich možným vedlejším účinkům a nebezpečí nadměrné diagnózy vedoucí k chronifikaci. Zobrazovací vyšetření jsou nezbytná, pokud jsou přítomny jakékoli červené vlajky (5). Klinické podezření na zlomeninu, infekci nebo radikulopatii je indikací k MRI přednostně před CT, protože MRI je u těchto stavů citlivější než CT a na rozdíl od CT nevystavuje pacienta ionizujícímu záření (5). To platí i pro zlomeniny, jejichž přesná lokalizace, typ a stáří (osteoporotická zlomenina) mají klinický význam. Dynamické prosté snímky získané po vyloučení akutních traumatických změn navíc umožňují posouzení páteře v pohybu. Výběr zobrazovací studie může být také ovlivněn místní dostupností a cenou (6). Při počátečním hodnocení akutní bolesti dolní části zad není zobrazovací vyšetření nutné, pokud anamnéza nebo fyzikální vyšetření nenaznačují žádnou specifickou příčinu (24). Pokud se bolest akutně zhoršuje nebo přetrvává a zůstává neřešitelná po dobu šesti týdnů nebo déle, je zobrazovací vyšetření indikováno (6).

Všechna zobrazovací vyšetření by měl přečíst radiolog a lékař, který je objednal, by měl nálezy probrat s pacientem. Tyto nálezy by měly být racionálně korelovány s nálezy z anamnézy a fyzikálního vyšetření.

Laboratorní vyšetření

Neměly by být prováděny žádné laboratorní testy s výjimkou hodnocení specifických chorobných jednotek, na které je podezření na základě anamnézy a fyzikálního vyšetření. Pomocná laboratorní vyšetření jsou nutná, pokud existuje klinický důkaz, že bolest má specifickou příčinu.

O zvláštních aspektech několika důležitých specifických stavů bude pojednáno dále.

Hernie bederní ploténky

Klinické rozpoznání neurologického deficitu (pokud je přítomen) je základem diagnostiky a léčby hernie bederní ploténky (rámeček 1).

Ve většině případů hernie ploténky bolest spontánně ustoupí do šesti týdnů. Další diagnostická vyšetření jsou indikována, pokud bolest přetrvává nebo pokud se objeví neurologický deficit (eTabulka 3). Nejčastěji jsou postiženy nervové kořeny L5 a S1 (ve více než 80 % případů), a to v důsledku herniace meziobratlových plotének L4/5 a L5/S1 (25).

Radikulární bolest s maximálně mírnou slabostí se obecně léčí stejně jako bolest neradikulárního původu, především protizánětlivými léky, ale někdy také léky specificky zaměřenými proti neuropatické bolesti, jako jsou tricyklická antidepresiva; důkazní základna není jednotná (26, 27). Pacienti by měli být co nejdříve mobilizováni aktivní fyzioterapií a měli by se co nejdříve vrátit do práce, přičemž by jim měla být podávána adekvátní analgetická medikace, obvykle NSAID, ale někdy krátkodobě i opioidy. Neexistují žádné důkazy, které by podporovaly používání perorálních steroidních konusů (27).

Pokud bolest i přes léčbu přetrvává a objeví se neurologický deficit, periradikulární injekce mohou ulevit od bolesti a podpořit fyzickou aktivitu (28, 30). Epidurální steroidní injekce přinášejí krátkodobou až střednědobou úlevu (e18). Transforaminální epidurální techniky jsou lepší než periradikulární injekce (29).

Pokud závažné radikulární příznaky přetrvávají navzdory vhodné, intenzivní konzervativní léčbě po dobu šesti týdnů nebo déle, při shodném klinickém a radiologickém nálezu, lze zvážit operaci. Operace je jednoznačně indikována v případech syndromu kaudy s akutní paraparézou a v případech akutního nebo progredujícího těžkého motorického deficitu v důsledku komprese nervového kořene (síla 3 nebo méně na stupnici MRC) (25). Hlavními projevy syndromu cauda equina jsou retence moči a senzorický deficit různého rozsahu v dolních bederních a sakrálních dermatomech („sedlová anestezie“), který může být doprovázen silnou radikulární bolestí a mírnou slabostí nohou.

Není významný rozdíl mezi dlouhodobými výsledky pacientů léčených konzervativně a chirurgicky, pokud jde o symptomy a postižení (29), ale operace přináší rychlejší zotavení (e19, 30).

Nádory

Minální nádory se obvykle zpočátku projevují nespecifickou bolestí a později celkovým funkčním deficitem (e20). Skutečný otok se objevuje pouze v 16 % případů (e21). Naprostá většina míšních nádorů (96 %) jsou metastázy (e22). Zbývající 4 % tvoří primární benigní a maligní nádory a takzvané „tumor-like léze“ (e22, 31).

Jakékoli klinické podezření na míšní nádor by mělo vyvolat další diagnostická vyšetření (e23, e24). Prosté snímky, ačkoli jsou součástí standardního diagnostického vyšetření, odhalí osteolytické procesy pouze tehdy, pokud je ztraceno alespoň 30-50 % kostní hmoty (e25). Současným zlatým standardem diagnostického screeningu nádorů páteře je magnetická rezonance (31) (eTabulka 3). Diagnostika a léčba pacientů s nádory páteře by měla být projednána v mezioborové nádorové komisi.

Infekce

Bakteriální infekce axiálního skeletu mohou vzniknout kontinuálně, hematogenním šířením z extraspinální infekce nebo iatrogenně kontaminací při invazivním výkonu (e26). Obvykle způsobují nespecifickou bolest, která přetrvává, když je pacient v klidu (např. v noci na lůžku).

Akutní fáze diskitidy/spondylodiscitidy má nespecifické projevy, a proto je snadno mylně interpretována. Tato jednotka je vzácná, s incidencí pouze 0,4-2,4 případů na 100 000 osob ročně. Radiologicky viditelné změny vznikají v pozdní fázi jejího průběhu a míra falešně negativní kultivace může dosahovat až 30 % (32). Nespecifická spondylodiscitida představuje 2-7 % všech případů osteomyelitidy a je nejčastější infekční jednotkou; většina případů nespecifické spondylodiscitidy je v bederní oblasti (e27). Toto onemocnění má dva vrcholy výskytu, jeden v raném dětství a druhý mezi 50. a 60. rokem života.

Plain snímky odhalí destrukci koncových destiček horní a dolní části obratlového těla až několik týdnů po vzniku spondylodiscitidy.

MRI lze použít k diagnostice této jednotky s vysokou senzitivitou (96-100 %) a specificitou (92 %); protože odhaluje procesy v měkkých tkáních, může odhalit diskitidu i časná stadia spondylodiscitidy (33). Alternativou je CT (e28). Scintigrafii lze použít k pátrání po primárním zdroji infekce.

Nejčastějším původcem je Staphylococcus aureus, který tvoří 42-84 % případů, následují gramnegativní bakterie (4-30 %) a streptokoky/enterokoky (5-30 %) (33). U spondylodiscitidy neexistuje jednotný koncept léčby. Úspěšná konzervativní léčba je založena na podávání antibiotik a klidu na lůžku do doby, než se zánětlivé parametry vrátí do normálního rozmezí, a následné zevní imobilizaci v korzetu. Pro tuto formu léčby chybí důkazy na vysoké úrovni (33).

Chirurgická léčba zahrnuje důkladný debridement infikované oblasti, vnitřní imobilizaci infikovaných páteřních segmentů pomocí dorzálního a někdy i ventrálního instrumentária a dlouhodobé podávání antibiotik (34, 35).

Zlomeniny

Páteř může být poraněna při traumatické události zahrnující obrovskou sílu s následnou bolestí v dolní části zad, ale zlomeniny páteře často vznikají spontánně nebo po relativně mírném traumatu, obvykle v důsledku osteoporózy. Incidence radiologicky zjistitelných zlomenin u žen ve věku 55-79 let je 1 % ročně; u mužů ve stejné věkové skupině je to 0,6 % ročně (36). U žen starších 50 let je více než 60% pravděpodobnost, že utrpí osteoporotickou zlomeninu (e29).

Důležitou roli v diagnostice a následném sledování stále hrají planární snímky. MRI (sekvence STIR) je metodou volby pro posouzení stáří zlomeniny, což je důležitým faktorem při indikaci k léčbě (eTabulka 3).

Podle současných doporučení by osteoporotické zlomeniny páteře, které nezpůsobují nestabilitu páteře nebo neurologický deficit, měly být nejprve léčeny konzervativně (36). Progresivní kolaps obratlového těla a/nebo silná, neřešitelná bolest mohou být indikací k chirurgickým opatřením, jako je augmentace cementem (vertebroplastika, kyfoplastika) a přenastavení páteře pomocí intravertebrálního zátěžového protetického materiálu (e30). U 10-30 % pacientů s první osteoporotickou zlomeninou dojde k druhé zlomenině (37); správná léčba tedy zahrnuje nejen léčbu zlomeniny, ale také vhodnou diagnostiku a léčbu osteoporózy (systémového onemocnění) v souladu s platnými doporučeními, aby se předešlo dalším zlomeninám.

Algoritmus pro léčbu akutní bolesti dolní části zad

Červené příznaky (obrázek 1) by měly okamžitě vyvolat další diagnostické vyšetření a v případě potřeby převoz do centra, kde lze provést operaci páteře. Pacienti s bolestí zad jakéhokoli specifického typu by měli být odesláni k příslušnému specialistovi (specialistům). Pokud pečlivě odebraná anamnéza a důkladné fyzikální vyšetření neodhalí žádné červené vlajky nebo jednoznačné patoanatomické nálezy, není okamžitá indikace k dalšímu pomocnému diagnostickému vyšetření nebo invazivní léčbě (obrázek 2). Pokud existují psychosociální rizikové faktory pro chronifikaci bolesti zad (žluté vlajky), a zejména pokud bolest přetrvává, měl by pacient podstoupit interdisciplinární posouzení čtyři až šest týdnů po vzniku bolesti, aby se zhodnotila indikace k multimodálnímu léčebnému programu; to proto, že plátci v Německu nyní zpravidla požadují vyjádření ošetřujícího lékaře, jakmile je pacient kvůli bolesti zad čtyři týdny v pracovní neschopnosti. Zbývající pacienti bez červených nebo žlutých příznaků by měli být v souladu s platnými pokyny podrobně informováni a poučeni a podle potřeby by jim měla být podávána analgetická medikace (obrázek 2). Pokud bolest dolní části zad přetrvává i přes šestitýdenní léčbu v souladu se směrnicemi, měl by pacient podstoupit komplexní interdisciplinární hodnocení (38), které určí, zda by se mělo pokračovat v léčbě v současném nastavení, nebo zda by měl pacient místo toho podstoupit interdisciplinární multimodální program léčby bolesti, a to buď na lůžkové, nebo ambulantní bázi, s následným závěrečným hodnocením a oficiálním vyjádřením k prognóze, další léčbě a pracovní schopnosti (39).

Obrázek 1

Počáteční léčba akutní bolesti dolní části zad

.

Obrázek 2

Další diagnostické hodnocení a léčba

Prohlášení o střetu zájmů

Prof. Casser působil jako placený konzultant společností TEVA, Mucos Pharma, Grünenthal a Janssen a byl placen za přípravu akcí dalšího lékařského vzdělávání společnostmi Pfizer, TEVA, Grünenthal, Recordati a Mundipharma.

Dr. Seddigh obdržel náhradu poplatků za účast na setkáních od společnosti Grünenthal a byl placen za přípravu vědeckých setkání společností Lilly.

Prof. Rauschmann dostal zaplaceno za přípravu akcí dalšího vzdělávání lékařů od společností Aesculap, biomet depuy, Medacta, AAP, Spontec a Paradigmen Spike.

Rokopis předložen 20. října 2014, revidovaná verze přijata
1. února 2016.

Z německého originálu přeložil Ethan Taub, M.D.

Odpovídající autor
Prof. dr. med. Hans-Raimund Casser
Spezielle Schmerztherapie
DRK Schmerz-Zentrum Mainz
Auf der Steig 16
55131 Mainz, Německo
[email protected]

@Doplňkový materiál
Pro eReference viz:
www.aerzteblatt-international.de/ref1316

eTabulky:
www.aerzteblatt-international.de/16m0223

.