Hluboká žilní trombóza (DVT) je častý a potenciálně devastující stav, který může vést k trvalé invaliditě s významnou morbiditou a dokonce i mortalitou. Odhady výskytu DVT se pohybují v rozmezí 350 000 až 600 000, přičemž některé odhady hovoří až o 2 milionech případů, což vede ke 100 000 až 650 000 úmrtí.
Podle Národní aliance pro trombózu a trombofilii se přibližně 60 % pacientů, u nichž se DVT rozvine, uzdraví bez dalších příznaků. U 40 % však dojde k určitému stupni posttrombotického syndromu (PTS) a u 4 % se vyvine těžký PTS. Americké žilní fórum uvádí, že PTS se vyvine až u dvou třetin pacientů s DVT. Ačkoli závažnost PTS může být různá, příznaky a symptomy mohou omezovat životní styl a zahrnují bolest, edém, teleangiektazii, hyperpigmentaci, lipodermatosklerózu a ulcerace. Závažnější příznaky PTS se údajně vyskytují u 7 až 23 % postižených pacientů, zatímco žilní ulcerace se vyskytuje u 5 až 10 % pacientů.
Předpokládá se, že k PTS dochází poté, co dřívější žilní trombóza vede k žilní hypertenzi z žilní obstrukce, poškození chlopní a žilní insuficienci (reflux). Žilní hypertenze může vést ke změnám v kapilární a lymfatické mikrocirkulaci, které způsobují kapilární únik, ukládání fibrinu, sekvestraci erytrocytů a leukocytů, trombocytózu a zánět. Tyto změny snižují okysličení kůže a tkání, což následně způsobuje klinické projevy PTS. Mezi faktory, které mohou vést k PTS, patří:
-
Rozsah DVT;
-
Míra rekanalizace;
-
Epizody ipsilaterální recidivy DVT;
-
Rozsah žilního refluxu a
-
Funkce žilních chlopní.
Kahn a kolegové prokázali, že nejlepšími prediktory dlouhodobé závažnosti jsou věk, předchozí DVT, rozsáhlejší DVT a závažnost v 1 měsíci.
Diagnostika posttrombotického syndromu
Diagnóza PTS je stanovena, pokud se u pacientů s anamnézou DVT objeví klasické příznaky a symptomy. K určení stupně PTS lze použít dva klinické nástroje: Villaltova škála a klasifikace CEAP (Clinical manifestations, Etiological factors, Anatomical distribution and Pathophysiological conditions), které zde nebudou rozebírány. Diagnostické vyšetření pomocí kompresivního žilního dopplerovského vyšetření je užitečné při identifikaci PTS u pacientů s klasickými příznaky, ale bez anamnézy DVT. U pacientů s DVT v anamnéze je dopplerovské ultrazvukové vyšetření užitečné při určování aktuálního rozsahu DVT, stupně rekanalizace i kolateralizace a toho, zda je invazivní léčba potenciálně přínosná.
Vyhodnocení žilní insuficience je důležité při dokumentování přítomnosti a závažnosti žilního refluxu. U pacientů s trombem, který zasahuje do ilického systému nebo jejichž klinické příznaky či symptomy naznačují centrálnější postižení (oboustranné postižení, anamnéza umístění filtru dolní duté žíly (IVC), povrchové varikozity na pánevní nebo břišní stěně), pak může být další zobrazení pomocí počítačové tomografie nebo magnetické rezonanční venografie výhodné pro identifikaci centrálního rozsahu trombu. Pokročilejší zobrazovací metody také poskytují přehled o anatomii, identifikují anatomické varianty a May-Thurnerovu kompresi a vylučují vnější kompresi z pánevní masy; jsou také užitečné pro plánování potenciálních přístupových míst (např. možný vnitřní jugulární přístup, pokud je přítomna rozsáhlá trombóza IVC a pánve).
Léčba DVT
Zlatým standardem v léčbě chronického žilního onemocnění je kontrola nebo zlepšení symptomů, snížení otoků, žilní hypertenze a refluxu a podpora hojení žilních vředů. Tradiční metodou léčby DVT a prevence následků PTS je adekvátní antikoagulační léčba s vhodnou délkou trvání, která snižuje počet recidivujících DVT. Bylo prokázáno, že ve spojení s odstupňovanými elastickými kompresivními punčochami (ECS) snižuje riziko PTS. Na počátku léčby může být nutné použít elevaci nohou nebo zahájit léčbu ECS pomocí podkolenních punčoch nižšího stupně o tlaku 20 až 30 mm Hg. Jakmile bolest, otok a zánět ustoupí, může pacient přejít na ECS o síle 30 až 40 mm Hg. American College of Chest Physicians doporučuje používat ECS minimálně po dobu 2 let od vzniku hluboké žilní trombózy nebo déle, pokud se projeví její přínos. V závislosti na závažnosti DVT a přínosu ECS může být kompresní terapie celoživotní. Pokud jsou přítomny vředy žilní stáze, přetrvávají navzdory agresivní lékařské léčbě nebo vykazují známky infekce, může být indikováno odeslání do lymfedémové poradny, poradny pro péči o rány a případně ke specialistovi na infekční choroby. Kromě toho lze zvážit vyšetření povrchového refluxu a případnou endovenózní ablační terapii nebo použití extraktu ze semen kaštanu koňského. U pacientů s chronickou a okluzivní žilní trombózou, kteří mají posttrombotické následky rezistentní na standardní léčbu, by se však měl zvážit agresivnější přístup ke zlepšení žilního odtoku.
Trombolytická léčba. Úlohu trombolytické terapie v prevenci PTS u pacientů s akutní DVT v současné době zkoumá studie ATTRACT (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter Trial) (sponzorovaná Society of Interventional Radiology a National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute). Pacienti s akutní DVT jsou náhodně zařazeni buď k samotné antikoagulaci, nebo k antikoagulaci s trombolytickou léčbou, která může zahrnovat použití farmakomechanického zařízení k odstranění DVT. Uváděným přínosem je rychlé odstranění trombu a obnovení průchodnosti při zachování funkce žilní chlopně, snížení žilní insuficience, a tím i PTS. V obou kohortách bude vyhodnocen výskyt PTS, aby se určila účinnost trombolytické léčby při snižování PTS. Přehled literatury na PubMedu neukázal žádné studie hodnotící účinnost endovaskulární intervence u chronické DVT.
Ultrazvukem akcelerovaná trombolýza. Nověji byly popsány výsledky intervenční léčby u pacientů se symptomatickou chronickou DVT (> 30 dní od vzniku příznaků). Zkoušející prezentoval výsledky agresivní léčby v jednom centru při léčbě symptomatické chronické DVT na Veithově sympoziu o cévní a endoteliální problematice v New Yorku v roce 2009. Studie ukázala, že při kompletním překonání chronického trombu bylo u všech pacientů dosaženo symptomatického zlepšení. Během tohoto retrospektivního přehledu 53 pacientů se ukázalo, že použití ultrazvukem akcelerované trombolýzy (EkoSonic Endovascular System, EKOS Corp., Bothell, Washington) má pozitivní efekt a zlepšuje výsledky ve srovnání se standardní katetrovou trombolýzou.
Přesný mechanismus účinku systému EKOS a faktory, které mohou vést ke zlepšení výsledků, nejsou zcela známy. V naší praxi je však stále zřejmější přínos použití standardních endovaskulárních technik k překonání tvrdého chronického trombu a vytvoření „prostoru“ pro průtokové kanály pomocí balónkové macerace s následnou ultrazvukem urychlenou trombolýzou přes noc (obrázek). Podle mých zkušeností to může vést ke zlepšení žilního odtoku a při provedení v kombinaci s terapeutickou antikoagulací (injekce enoxaparinu sodného) po dobu 8 týdnů a standardním režimem EKS je dosaženo významného snížení symptomů a zlepšení kvality života. Dosud jsme zaznamenali zlepšení výsledků při zahájení léčby enoxaparinem sodným. Pacienti musí před zákrokem podstoupit terapeutickou antikoagulaci a antikoagulaci je třeba udržovat po celou dobu zákroku. Byla pozorována dlouhodobá žilní průchodnost a klinické zlepšení. V současné době jsou pacienti, kteří jsou 3 roky po zákroku a mají zachovanou žilní průchodnost, což se projevuje dopplerovským vyšetřením a pokračující symptomatickou úlevou. Úspěch této léčby spočívá ve schopnosti překonat tvrdou okluzivní sraženinu. To často vyžaduje čas a vytrvalost, protože rozsáhlé okluze zahrnující IVC, ilické a femorální žíly mohou trvat celý den, než se to podaří. Vývoj novějších zařízení, která „odštípnou“ a umožní snadnější překonání okluze, by znamenal významný pokrok v možnosti léčby pacientů s chronickou DVT a PTS.
Obrázek. Algoritmus pro agresivní léčbu chronické DVT a posttrombotického syndromu. CBC = kompletní krevní obraz; CT = počítačová tomografie; DIC = diseminovaná intravaskulární koagulace; DVT = hluboká žilní trombóza; ECS = elastická kompresivní punčocha; EKOS = endovaskulární systém EkoSonic; IJ = vnitřní jugulární; IVC = dolní dutá žíla; MRV = magnetická rezonanční venografie; PTS = posttrombotický syndrom
Závěr
Shrnem lze říci, že agresivní léčba chronické DVT a následků PTS vyžaduje další zkoumání. Zatím se ukázalo, že tato léčba je prospěšná. Po úspěšném vytvoření průtokových kanálů a dosažení lepšího žilního odtoku lze dosáhnout zlepšení kvality života s potenciální možností návratu pacienta na pracoviště. Pokud se podaří dosáhnout pozitivních dlouhodobých výsledků, lze snížit socioekonomickou zátěž způsobenou těžkým PTS. Díky specializovaným intervenčním lékařům, kteří vedou tuto cestu, lze snížit zátěž chronické DVT a PTS a zároveň poskytnout naději, že lze dosáhnout zlepšení kvality života.
.