PŘÍPADOVÁ PREZENTACE
49letý policista, který bude brzy v důchodu, je k vám odeslán na vyšetření katarakty. Stěžuje si na silné oslnění při řízení v noci. Pacient uvádí, že nikdy nenosil brýle a doufá, že po operaci bude na nich co nejméně závislý.
Při vyšetření je jeho zraková ostrost +0,50 D = 20/50 OD a +1,50 D = 20/30 OS. Vyšetření na štěrbinové lampě odpovídá zadní polární kataraktě (obr. 1). Keratometrická měření odhalují na jeho pravém oku 4,20 D a na levém 2,60 D rohovkového astigmatismu (obrázek 2).
Jaký je váš chirurgický přístup k zadní polární kataraktě? Umístili byste torickou IOL v případě porušení zadní kapsuly? Jaký by byl váš plán postupu u tohoto konkrétního pacienta?
LISA B. ARBISSER, MD
Vrozená zadní polární katarakta se vyvíjí pomalu, ale způsobuje příznaky vyžadující operaci. Vyšetřila bych pacientovo kontralaterální oko na oslnění a zvážila bych oboustranný refrakční přístup.
Topografie (ideálně pomocí iTrace ) ukazuje latentní pravidelný astigmatismus, který by se měl projevit po operaci, ale je maskován čočkovým astigmatismem. Torická kalkulačka (založená na manuálních keratometrických odečtech) prokazuje reziduální astigmatismus s IOL AcrySof IQ Toric SN6AT5 (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX), který bude vyžadovat periferní astigmatickou keratotomii na strmé ose. Bez bioptiky pomocí LASIK a multifokální IOL by bylo smíšené vidění nejméně závislé na brýlích. Protože bych očekával větší zbytkový cylindr na pravém oku pacienta, usiloval bych o výsledek -1,25 až -1,50 D na jeho pravém oku. Při úspěchu bych se zaměřil na emetropii na jeho levém oku.
Zadní polární kataraktu považuji za kortikokapsulární adheze bez elasticity v adhezivním prstenci, nikoli za zadní kapsulární agenezi. Běžné fako síly snadno způsobí rupturu zadního pouzdra, což je komplikace, které jsem se vyhnul v 58 po sobě jdoucích případech. Nejprve zabráním prohloubení nebo mělčení přední komory, dokud se adheze neuvolní. Zadruhé se vyhýbám přeplnění přední komory, spouštím lahvičku a zvedám duhovku z periferního pouzdra před zapojením pozice 1 fako patky. Poté láhev zvednu, abych zabránil retropulzi duhovky. Dále komoru naplním a stabilizuji viskoelastikem při vyjímání nástrojů. Hydrodisekci provádím pouze v endonukleu a vyhýbám se jak hydrodisekci, tak veškeré rotaci jaderného materiálu.
U měkkých čoček, jako v tomto případě, používám Rosenův phaco splitter k exkavaci po vrstvách směrem k destičce a zároveň aspiraci vnitřního jádra pomocí phaco hrotu (ultrazvuk je nutný jen málo nebo vůbec). Jakmile se materiál čočky oddělí od její centrální adheze, odstraním periferní epinukleus spíše pomocí I/A než pomocí hrotu phaco, pokud je tento krok náročný. Poté opatrně vyleštím zadní kapsulu Terryho stěrkou pod oftalmochirurgickým přístrojem (zřídkakdy je nutná plánovaná zadní kapsulorexe, pokud je „nevyleštitelná“) a implantuji torickou IOL svým rutinním způsobem.
Pokud dojde k prasknutí zadní kapsuly, je přední kapsulorexe kritickou zálohou. Pokud je komplikace rozpoznána včas, je možné zadní kapsulární trhliny (začínají centrálně) převést na skutečné zadní kontinuální zakřivené kapsulorhexe, což umožní rutinní implantaci torické čočky. Pomalu a jemně vložím IOL do vaku a otočím čočku do správného úhlu, než dovolím, aby se její haptika otevřela. Pokud zadní kontinuální kurvilineární kapsulorhexe selže, pak dopředu zachytím optiku přes přední kapsulorhexi s haptikou ve vaku.
Po zdokumentování lékařské nezbytnosti bych stejné zásady aplikoval na pacientovo druhé oko.
CARLOS BUZNEGO, MD
Především půjde v tomto případě o předoperační diskusi s pacientem o informovaném souhlasu. Protože uvádí, že nikdy nenosil brýle, bude pravděpodobně náročné vysvětlit mu, že má rohovkový astigmatismus, který bude odstraněním astigmatické krystalické čočky „demaskován“. Zdůraznil bych, že torické IOL nebudou plně korigovat jeho astigmatickou refrakční vadu a že pooperační laserová korekce zraku bude pravděpodobně nutná. Je třeba se zabývat také zvýšeným rizikem ruptury zadní kapsuly. Pacient musí pochopit, že pokud k této komplikaci dojde, dostane konvenční monofokální čočku a jeho astigmatismus bude muset být řešen laserovou korekcí zraku.
Zadní polární katarakta zvyšuje riziko kapsulární ruptury v důsledku splynutí katarakty se zadním pouzdrem. Ačkoli běžně provádím hydrodisekci (s nekonzervovaným 1% lidokainem) k oddělení kataraktové čočky od zadního pouzdra, v těchto případech se jí vyhýbám. Místo toho bych provedl hydrodeliaci a pomocí kanyly vstříkl tekutinu mezi jádro a epinukleus. Poté bych přistoupil k šetrné fakoemulzifikaci jádra, ale ponechal bych epinukleus, abych pomohl chránit pouzdro. Nakonec bych stáhl zbytky kortikalis z periferie směrem do centra, abych minimalizoval střižné síly na oslabené centrální pouzdro. Pokud by došlo k roztržení pouzdra, torickou IOL bych neimplantoval, protože u těchto čoček je rozhodující přesné umístění a dlouhodobá stabilita. Spíše bych implantoval třídílnou konvenční monofokální IOL, jejíž haptika by byla v sulku a optika zachycená za kapsulorhexí. Zbytkový astigmatismus bych řešil laserovou korekcí zraku.
JONATHAN B. RUBENSTEIN, MD
Zadní polární katarakta vyžaduje předoperační plánování a vhodný intraoperační management. Protože riziko ruptury zadní kapsuly je v těchto případech výrazně vyšší, musí oftalmologové změnit operační techniku. Je třeba se vyhnout hydrodisekci ve prospěch šetrné, pomalé hydrodelinace, kterou lze provádět ve více hloubkách čočky. Dával bych pozor, aby nedošlo k nadměrnému nafouknutí přední komory, což by mohlo vést k vyfouknutí zadního pouzdra. Nápomocná by mohla být také viskodisekce. Použil bych techniku pomalého fako, kterou popsal doktor Robert Osher, a materiál zadní čočky bych nechal až na konec operace.
Další klinickou otázkou je řešení astigmatických problémů. Navzdory sférické refrakční vadě má pacient na každém oku významný rohovkový astigmatismus. Na pravém oku má 4,20 D pravidelného astigmatismu a na levém oku 2,60 D pravidelného astigmatismu. Vzhledem k zadní polární kataraktě bych měl dva plány útoku. Pacientovo pravé oko má větší astigmatismus, než lze neutralizovat torickými IOL, které jsou v současné době ve Spojených státech k dispozici. Podle stránek www.acrysoftoricclaculator.com by toto oko potřebovalo čočku AcrySof SN6AT5 orientovanou pod úhlem 66° ke korekci přibližně 2,00 D astigmatismu v kombinaci s párovými 60° periferními relaxačními řezy rohovky ke korekci zbývajících 2,20 D cylindru. Pokud by při odstraňování zadní polární katarakty došlo k porušení zadního pouzdra, nebylo by možné použít torickou IOL. Místo toho bych implantoval třídílnou IOL do ciliárního sulku, případně s fixací bagsulku zachycením optiku pod neporušeným předním pouzdrem. Poté bych snížil rohovkový astigmatismus pomocí párových 75° periferních rohovkových relaxačních řezů umístěných podél osy 65° poté, co by byla IOL bezpečně umístěna.
Podobným způsobem bych přistupoval k levému oku pacienta. Pokud by zadní pouzdro zůstalo neporušené, umístil bych torickou IOL AcrySof SN6AT5 pod úhlem 113°. Zbytkový astigmatismus o velikosti 1,00 D by mohl být ponechán nebo korigován párovými 40° periferními relaxačními řezy rohovky pod úhlem 113°. Pokud by kapsle praskla, pak bych do sulku implantoval třídílnou IOL a poté provedl párové 65° periferní rohovkové relaxační řezy pod úhlem 115°. Mírné úpravy délky periferních rohovkových relaxačních řezů by mohly být nutné, pokud by se prodloužily čisté rohovkové řezy, aby se do nich vešla IOL založená na sulku.
ABHAY R. VASAVADA, MS, FRCS(ENGLAND), AND SHETAL M. RAJ, MS
Tento pacient má pravidelný rohovkový astigmatismus se zadní polární kataraktou. K měření velikosti a osy rohovkového astigmatismu používáme raději hodnoty z manuálního keratometru. K výpočtu sférické dioptrie používáme přístroj IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). Torická IOL AcrySof je nyní dostupná mimo Spojené státy v modelech až do T9. V rámci předoperačního poradenství vysvětlujeme pacientům riziko vypadnutí jádra, vícenásobných chirurgických zákroků a reziduální refrakční vady, jakož i možnou nutnost provedení časné Nd:YAG kapsulotomie pro intraoperační zadní kapsulární plát.
Při fakoemulzifikaci v takových případech používáme techniku uzavřené komory. Viskoelastikum z paracentézy vstříkneme před vytažením fakosondy / irigační násadky z oka a vyhýbáme se provádění kortikální štěpné hydrodisekce. Místo toho po vytvoření centrálního příkopu provádíme inside-out vymezení, což je technika pro bezpečnou emulzifikaci polární katarakty. Poté emulgujeme jádro pomocí skromných parametrů a techniky pomalého pohybu Dr. Oshera. Po mobilizaci epinukleu pomocí fokální a multikvadrantové hydrodisekce rozštěpíme epinukleus a kortex pomocí bimanuální I/A. Po obvodovém oddělení periferní kůry oddělíme centrální opacitní vlákna v centrální části zadního pouzdra. Dodržováním těchto kroků jsme snížili výskyt intraoperační dehiscence zadní kapsuly na přibližně 6 % v případech zadní polární katarakty.
V případě ruptury zadní kapsuly provádíme přední vitrektomii bimanuálním limbálním přístupem. Pokud by dlouhá osa ruptury nebyla ve vertikálním meridiánu, implantovali bychom do vaku IOL AcrySof Toric, protože materiál této čočky způsobuje její velmi jemné rozvinutí a podle našich zkušeností při přesné implantaci IOL nerozšiřuje oblast ruptury. Použití intrakamerálního triamcinolonu považujeme za velmi užitečné při provádění přední vitrektomie a pro potvrzení nepřítomnosti sklivce v přední komoře na konci operace. Na konci operace zašijeme hlavní řez a řez paracentézou. V několika případech jsme implantovali AcrySof Toric IOL do očí s poškozeným předním a zadním pouzdrem a čočka byla stabilní 1 rok po operaci.
Redaktorka sekce doktorka Bonnie A. Hendersonová je partnerkou společnosti Ophthalmic Consultants of Boston a asistentkou klinické profesury na Harvard Medical School. Thomas A. Oetting, MS, MD, je klinickým profesorem na University of Iowa v Iowa City. Tal Raviv, MD, je ošetřující rohovkový a refrakční chirurg na New York Eye and Ear Infirmary a odborný asistent oftalmologie na New York Medical College ve Valhalle. Dr. Raviva můžete kontaktovat na telefonním čísle (212) 448-1005; [email protected].
Lisa B. Arbisser, MD, provozuje soukromou praxi ve společnosti Eye Surgeons Assoc. PC se sídlem v Iowě a Illinois Quad Cities. Dr. Arbisserová je také docentkou na John A. Moran Eye Center of the University of Utah v Salt Lake City. Nepřiznala žádný finanční zájem na produktech nebo společnostech, které zmínila. Dr. Arbisserovou můžete kontaktovat na telefonním čísle (563) 323-2020; [email protected].
Carlos Buznego, MD, je chirurgem předního segmentu a zakládajícím partnerem Center for Excellence in Eye Care v Miami. Je také dobrovolným docentem na Bascom Palmer Eye Institute v Miami. Dr. Buznego je k dispozici na telefonním čísle (305) 598-2020; [email protected].
Shetal M. Raj, MS, je konzultantem ve výzkumném centru Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Indie. Nepřiznala žádný finanční zájem na produktech nebo společnostech, které zmínila. Dr. Raj je k zastižení na telefonních číslech +91 79 27492303; [email protected] nebo [email protected].
Jonathan B. Rubenstein, MD, je místopředsedou a profesorem rodiny Deutschových oftalmologie na Rush University Medical Center v Chicagu. Nepřiznal žádný finanční zájem na produktech nebo společnostech, které zmínil. Dr. Rubensteina můžete kontaktovat na telefonním čísle (312) 942-2734; [email protected].
Abhay R. Vasavada, MS, FRCS(England), je ředitelem Iladevi Cataract & IOL Research Centre, Raghudeep Eye Clinic, Ahmedabad, Indie. Nepřiznal žádný finanční zájem na produktech nebo společnostech, které zmínil. Dr. Vasavada je k dispozici na telefonních číslech +91 79 27492303; [email protected].
.