Apresentação
Uma mulher de 44 anos apresenta-se na sua clínica em consulta devido a problemas com prurido vaginal e irritação. Ela tem notado corrimento amarelado em seu bloco diariamente. Nenhum odor notado.
Anteriormente, ela foi submetida a tratamento com clindamicina intravaginal durante 1 semana, o que de alguma forma ajudou os seus sintomas. Ao exame com um espéculo, ela é notada a ter um corrimento amarelo fino e copioso na mucosa vaginal. Foi obtido um monte molhado, com um pH de 6,0.
Não há: lactobacilos, clue cells, hyphae, trichomonads. Foram observadas células parabasais e glóbulos brancos e o teste de cheiro é negativo.
Discussão
Esta paciente está apresentando sinais e sintomas de vaginite. Há um amplo diferencial, incluindo candidíase, vaginose bacteriana, tricomoníase, gonorréia ou infecção por clamídia, líquen plano, vaginite atrófica, vaginite inflamatória desquamatória (DIV), ou uma condição menos comumente discutida, vaginose citolítica. Com base na sua apresentação e nos resultados de sua montagem úmida, é feito um diagnóstico de DIV e a paciente é tratada com clindamicina intravaginal por 3 semanas com resolução de seus sintomas.
Gray e Barnes introduziram pela primeira vez a condição DIV com sua série de casos de 1965 de seis mulheres com uma vagina “avermelhada” e “numerosas células pus…com células ovais e redondas parabasais “1.
Especificamente, apresenta uma diminuição nos lactobacilos e um aumento na concentração da flora anaeróbica obrigatória ou facultativa.2 Há pouca literatura disponível sobre esta condição, mas estudos disponíveis sugerem uma prevalência de 2 a 20%.3 Ela tende a ocorrer mais comumente em mulheres perimenopausadas, mas pode ocorrer em qualquer idade.
Classicamente, a paciente apresenta queixa de corrimento vaginal, prurido, desconforto vaginal ou dispareunia.4,5 Externamente, a paciente pode apresentar eritema vulvar (Figura 1).
Ao exame especular, o corrimento amarelo será aparente, assim como a petéquia vaginal.4-6 A paciente pode ter eritema mucoso com hematomas ou erosões. Aproximadamente 27% dos pacientes com DIV terão colpitis macularis ou pequenas máculas eritematosas na sua ectocérvix.4,5
Diagnóstico
O diagnóstico é feito com base nos sintomas clínicos e no exame físico. Você deve obter uma história médica completa, incluindo história sexual, sintomas associados e tratamentos fracassados. O exame físico consiste em colocar um espéculo vaginal, obter um pH da parede lateral da vagina, e avaliação microscópica das vaginações.7
No exame, certifique-se de avaliar a cor, consistência, quantidade e odor do corrimento vaginal.8
Além disso, realize um exame para alterações cutâneas, orais e vulvovaginais para excluir líquen plano.9 A atrofia vaginal precisa ser excluída, pois vaginite atrófica e DIV aparecem similares na avaliação microscópica.
Para obter uma amostra do corrimento, use um aplicador com ponta de algodão ou um laço plástico estéril de 10 microlitros da parede lateral vaginal. Um pH da descarga também deve ser obtido. O cotonete é colocado directamente sobre o papel pH sem adição de hidróxido de potássio ou salino (KOH), uma vez que estes alteram o pH. Tipicamente, o pH é maior ou igual a 4,7 no DIV.
Notem, uma mancha de grama por si só não pode discriminar entre vaginose bacteriana e DIV, e portanto, não será útil.6
Outro cotonete contendo secreções vaginais deve ser colocado em um tubo de vidro ao qual são adicionadas algumas gotas de soro fisiológico. Espalhe a amostra em dois locais em uma lâmina.
Em um dos locais, adicione uma gota de KOH. Coloque as lamelas sobre cada amostra. Em seguida, examine a lâmina sob um microscópio com baixa potência (10x) e alta potência (40x).
Em montagem molhada, haverá uma ausência de células de pista, hifas, tricomonas e lactobacilos. Células epiteliais vaginais imaturas ou células parabasais serão vistas. As células parabasais são tipicamente de forma redonda ou oval com uma elevada relação nuclear/citoplasmática.11
Vocês também verão um aumento de células inflamatórias (por exemplo, a relação entre leucócitos e células epiteliais é maior que 1:1).5 Nenhum odor de amina será detectado na amostra de KOH, em contraste com a vaginose bacteriana e as tricomonas, que frequentemente têm esta característica.
Também se pode considerar a obtenção de uma cultura de levedura com especiação como parte da avaliação para corrimento vaginal. Os testes de amplificação de ácido nucleico também devem ser obtidos para descartar outras etiologias infecciosas da vaginite, se indicado.9,10
Gestão
Como em qualquer condição vulvovaginal, é importante reforçar as medidas apropriadas de cuidados vulvares, incluindo manter a área seca, evitando constringir roupas, irritantes nos detergentes, sabonetes ou medicamentos de venda livre como benzocaína, e usar roupas íntimas de algodão.
O tratamento inicial para DIV deve começar com clindamicina tópica intravaginal ou hidrocortisona intravaginal. Há uma variedade de regimes que podem ser usados. Para a clindamicina intravaginal, 5g de creme a 2% é inserido vaginalmente uma vez por noite durante 3 semanas.
Alternativamente, 200 mg de clindamicina podem ser inseridos intravaginalmente à noite durante 3 semanas. Para estes dois regimes, considere a terapia de manutenção duas vezes por semana, durante 2 meses, uma vez que o DIV é frequentemente recorrente. Outro tratamento é a hidrocortisona intravaginal. Os regimes de dosagem da hidrocortisona intravaginal são de 25 mg supositórios duas vezes por dia, durante 3 semanas.
Terapia de manutenção, três vezes por semana, durante 2 meses, após este tratamento. Por vezes, pode ser necessária uma dose mais elevada de hidrocortisona. A hidrocortisona, 300 a 500 mg, é inserida vaginalmente à noite, durante 3 semanas.
Terapia de manutenção, duas vezes por semana durante 2 meses, deve ser considerada com este regime12; outras causas de vaginite purulenta devem ser excluídas.
Os principais sintomas incluem corrimento purulento, irritação vestíbulo-vaginal, e dispareunia. O exame das paredes vaginais irá mostrar sinais de inflamação com eritema e petéquias aumentadas.
Estas recomendações são baseadas em um estudo observacional publicado por Sobel et al em 2011, que analisou o prognóstico de 98 pacientes que preenchiam os critérios diagnósticos para DIV e uma publicação de Reichman e Sobel em 2014.9,10
Nesta mesma série de 2011 por Sobel et al, quase um terço dos pacientes que tiveram resolução inicial dos sintomas recaiu dentro de 6 semanas após a interrupção da terapia e aproximadamente 40% recaiu dentro de 26 semanas fora da terapia.9 Assim, a terapia de manutenção deve ser considerada como mencionada.12
As avaliações regulares dos sinais e sintomas com microscopia e medição do pH são críticas para avaliar a melhora ou remissão, pois muitos pacientes necessitarão de terapia de manutenção por mais de 2 meses.12 No estudo observacional de Sobel et al. de 2011, 58% das mulheres diagnosticadas com DIV ainda estavam em tratamento ou tinham necessitado de terapia de manutenção 1 ano após o tratamento inicial.9
Nota, não parece haver efeitos sistêmicos do uso prolongado de intravaginalsteróides. Entretanto, a clindamicina ou corticosteróides intravaginais podem aumentar o risco de candidíase vulvovaginal.9,10 Assim, um antifúngico pode ser justificado, como o fluconazol oral, para pacientes com maior probabilidade de contrair infecções por candida sintomáticas. 9,10
A decisão compartilhada deve ocorrer ao escolher um regime de tratamento para pesar os prós e contras da terapia de manutenção, incluindo o risco de candidíase vulvovaginal e custo.
Para casos desafiadores, nos quais não há melhora, e nos quais a paciente também pode ter vaginite atrófica, adicionar estrogênio intravaginal pode ser benéfico.9 A presença de estrogênio facilita a colonização do microbioma vaginal com lactobacilos, o que ajuda a diminuir o pH para menos de 4,7,10
1. Gray L, Barnes M. Vaginite em mulheres, diagnóstico e tratamento. Am J Obsteto Gynecol. 1965;92:125-136.
2. Gardner H. Desquamative inflammatory vaginitis: uma entidade definida recentemente. Am J Obstet Gynecol. 1968;102:1102e5.
3. Donders GGG, Bellen G, Grinceviciene S, Ruban K, Vieira-Baptista P. Vaginite aeróbica: já não é uma estranha. Res Microbiol. 2017;168(9-10):845-858. doi:10.1016/j.resmic.2017.04.004
4. Sobel JD. Desquamative inflammatory vaginitis: um novo subgrupo de vaginite purulenta que responde à terapia tópica com 2% de clindamicina. Am J Obstet Gynecol. 1994;171:1215e20.
5. Mitchell L, King M, Brillhart H, Goldstein A. Cervical Ectropion May Be a Cause of Desquamative Inflammatory Vaginitis. Vaginite Sexual. 2017;5(3):e212-e214. doi:10.1016/j.esxm.2017.03.001
6. Paavonen J, Brunham RC. Vaginose bacteriana e vaginite inflamatória desquamatória. N Engl J Med. 2018;379(23):2246-2254. doi:10.1056/NEJMra1808418
7. Sherrard J, Wilson J, Donders G, Mendling W, Jensen JS. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) Organização Mundial de Saúde (OMS) guideline on the management of vaginal discharge. Int J DST AIDS. 2018;29(13):1258-1272. doi:10.1177/0956462418785451
8. Mason MJ, Winter AJ. Como diagnosticar e tratar a vaginite inflamatória aeróbica e despamatória. Infecção por transmissão sexual. 2017;93(1):8-10. doi:10.1136/sextrans-2015-052406
9. Sobel JD, Reichman O, Misra D, Yoo W. Prognóstico e tratamento da vaginite inflamatória desquamante. Obstet Gynecol. 2011;117(4):850-855. doi:10.1097/AOG.0b013e3182117c9e
10. Moinhos BB. Vaginite: Para além do Básico. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017;44(2):159-177. doi:10.1016/j.ogc.2017.02.010
11. Hasteh F. Parabasal cells. Esboços de Patologia. http://www.pathologyoutlines.com/topic/cervixcytologyparabasalcells.html. Publicado em 2020.
12. Reichman O, Sobel J. Desquamative vaginite inflamatória. Melhor Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014;28(7):1042-1050. doi:10.1016/j.bpobgyn.2014.07.003