Preparação do equipamento
A bomba hidráulica de infusão capilar deve ser enchida com 500 cc de água estéril e selada hermeticamente. A válvula no tanque de nitrogênio acoplada ao sistema de perfusão deve ser aberta a uma pressão de 100 PSI. A válvula de baixa pressão na máquina deve ser aberta a 7 PSI. Bater suavemente na cúpula do transdutor para remover qualquer ar. Inicialmente os transdutores são ligados aos cateteres de conexão e os cateteres de conexão são, por sua vez, ligados aos cateteres de lúmen triplo. Ligue a válvula de perfusão. Prepare o lúmen triplo e os cateteres duodenais (se utilizados). Recomenda-se que o sistema de perfusão seja ligado por pelo menos 15 minutos antes do procedimento. Deve-se tomar cuidado para evitar bolhas de ar (Fig. 10.1).
O duodenoscópio é introduzido no duodeno como em qualquer procedimento ERCP padrão. O duodeno é inicialmente canulado com um cateter e um fio-guia. Os cateteres com 5 Fr de diâmetro são geralmente utilizados. Um esfíncterotomo de três lúmenes seria útil, uma vez que foi demonstrada a facilidade de canulação inicial com um esfíncterotomo e, além disso, se a esfincterotomia precisar ser feita, isso resultaria em economia de custos e reduziria a necessidade de equipamentos adicionais. Após a canulação seletiva pode-se verificar a localização do cateter aspirando suavemente. A presença de material bilioso confirma a presença no canal biliar (Fig. 10.2) e uma aspiração clara sugere a canulação do canal pancreático (Fig. 10.3). Se necessário, o contraste pode ser injectado no ducto para melhor visualização da anatomia e para excluir qualquer outro problema estrutural. A injeção de contraste no ducto biliar antes do esfíncter de Oddi manometria mostrou aumentar a pressão média, mas não a pressão basal do esfíncter.11 Tal avaliação não foi realizada no ducto pancreático. Sugere-se que, antes da manometria, se um colangiograma ou pancreatograma fosse rotineiramente obtido, poderia evitar a manometria se outra etiologia ou anormalidade anatômica fosse vista, o que poderia explicar os sintomas de um paciente. Injetamos rotineiramente material de contraste na bílis ou ductos pancreáticos para avaliar a anatomia biliar e dos ductos pancreáticos e para descartar qualquer outra causa estrutural, incluindo estrangulamentos, pedras, etc., que poderia explicar os sintomas e obviar a manometria. Além disso, a injecção de contraste também ajuda a passar o fio-guia profundamente no ducto sem passar o fio em ramos laterais e potencialmente causar perfuração do ducto em caso de canulação do ducto pancreático. As configurações do ducto, incluindo ansa pancreática, serão vistas facilmente se a injecção inicial de contraste for feita antes do avanço do fio (Figs 10.4 e 10.5).
Após a injecção de contraste no ducto, o fio-guia de 0,018 polegadas é passado para dentro do ducto de interesse e a cânula é trocada se for feita uma manometria guiada pelo fio. Sobre o fio-guia é introduzido um cateter de manometria (monocarril) nas profundezas dos ductos biliares ou pancreáticos. Recomendamos introduzir o cateter no fundo do duto e tentar não tocar em nenhuma das paredes do duto, pois isso poderia resultar em resultados falsos. Registros de pressão são geralmente obtidos dentro do duto, já que estudos prévios mostraram que aqueles com disfunção de SO têm pressões intraducais mais altas. Antes da introdução do cateter de manometria deve-se ter o cuidado de obter um registro de pressão duodenal que normalmente é ajustado como pressão zero. O registro deve ser igual em todos os canais e estabelecer um valor basal. Historicamente um cateter extra era ligado à haste do duodenoscópio e servia para fornecer uma pressão intraluminal contínua duodenal. O próprio cateter de motilidade deve ser retirado cuidadosamente com incrementos de 1-2 mm enquanto as pressões são medidas. Recomenda-se obter uma leitura em cada marca preta durante a retirada do cateter e registrar as pressões em cada estação por pelo menos dois minutos. As ondas fásicas devem ser registradas separadamente das pressões basais. É muito importante que haja uma comunicação contínua entre o endoscopista e o técnico/enfermeiro que auxilia na manometria. Informações sobre a posição do cateter, número de marcas pretas visíveis, contrações duodenais e atividade do paciente devem ser comunicadas pelo endoscopista ao técnico/enfermeiro que realiza as gravações. Da mesma forma, o técnico/enfermeira deve comunicar ao endoscopista a pressão de base média, as ondas de fase e qualquer interferência na gravação. É um esforço de equipe e a comunicação é a chave para uma manometria precisa (Figs 10.6, 10.7 e 10.8 demonstram pressão duodenal normal, pressão elevada do esfíncter biliar e contrações de fase).
Recomenda-se o estudo das pressões nos ductos biliar e pancreático. Dados de vários estudos têm mostrado que muitas vezes as pressões são anormais apenas em um segmento (esfíncter coledocoleque ou pancreático) do esfíncter de Oddi em 35-65% dos pacientes.6 Os dados também sugerem que aqueles com pancreatite frequentemente têm pressões basais anormais do esfíncter pancreático, enquanto aqueles com dor do tipo biliar e funções hepáticas anormais têm pressões basais mais elevadas do esfíncter do ducto biliar.12 Recomenda-se que a anormalidade manométrica seja vista por pelo menos 30 segundos e deve ser vista pelo menos em dois ou mais pulsos. Se, entretanto, as pressões basais forem claramente normais ou anormais, pode-se limitar a um único tracionamento. A variabilidade interobservador em leituras manométricas é boa. Há controvérsia se a medição da média das medidas basais das três portas do cateter padrão e das duas portas do cateter modificado deve ser usada para fazer uma determinação da pressão. Realizamos um pull de estação pelo menos duas vezes. Fazemos a média das gravações e preferimos ver pressões elevadas em mais de uma estação e em ambas as manobras de pull through.
Interpretação das gravações de Manometria: Antes de se fazer a interpretação das leituras, deve-se ter o cuidado de estabelecer um registo básico da pressão duodenal. Tipicamente esta é a média das três gravações quando o cateter de triplo lúmen é colocado livremente no duodeno através do duodenoscópio antes da canulação. O elevador deve estar na posição inferior e o cateter não deve tocar em nenhuma parede duodenal para evitar qualquer erro. (Tabela 10.2)
Atualmente utilizamos um sistema de perfusão capilar pneumo-hidráulica Arndorfer (Arndorfer Medical Specialties, Greendale, Wisconsin, EUA) (Fig. 10.9). O cateter de Arndorfer é perfurado a 0,25 ml/minuto com água destilada. A eficácia da perfusão com soluções fisiológicas ainda não foi estabelecida. O cateter de perfusão tem três orifícios laterais e a pressão deve ser registrada em todos os três orifícios laterais.13 O sacrifício de um dos orifícios para proporcionar aspiração demonstrou reduzir a incidência de pancreatite ao realizar a manometria do ducto pancreático, mas não do ducto biliar.14,15 A aspiração não pode ser feita com mano guiado por fio. A perfusão a uma taxa menor poderia medir com precisão o esfíncter basal, mas a precisão das ondas de fase não é confiável.
Foram feitas medições de pressão, é preciso decidir se se deve fazer uma esfincterotomia. As técnicas de esfincterotomia são descritas em outra parte deste livro (ver Capítulos 12 e 14). Para a esfincterotomia é necessário ter uma canulação profunda do ducto desejado. A esfincterotomia é realizada por um esfíncterotomo de tracção sobre um fio-guia. O fio de corte deve seguir até o meio da papila e na esfíncterotomia biliar deve ser orientado entre a posição das 10 e 12 horas. Os geradores elétricos automatizados que fornecem corrente de pulso reduzem o excesso de corte rápido “efeito zipper”. Há debate sobre a superioridade do tipo de corrente na prevenção de hemorragias e pancreatite pós-PERCP. Em uma meta-análise foi demonstrado que a corrente pura de corte estava associada a um risco ligeiramente aumentado de sangramento imediato pós-esfincterotomia; entretanto, não houve diferenças significativas nas taxas de sangramento retardado ou pancreatite.16 Recomendamos o uso de corrente pura de corte para esfincterotomia pancreática e corrente combinada para esfincterotomia biliar usando geradores elétricos padrão.
Independentemente se a pressão é elevada ou não ou se a esfincterotomia biliar e/ou pancreática é realizada, é uma prática padrão agora colocar um stent no ducto pancreático para reduzir o risco de pancreatite pósERCP pós-manometria (Fig. 10.10). Isto foi bem documentado em vários estudos.17,18 Não está claro neste momento se um stent de pequeno calibre 3 Fr é melhor do que um stent de maior calibre. Dados preliminares indicam que uma endoprótese reta de 5 Fr modificada com o flange interno removido está associada a taxas mais baixas de pancreatite em comparação com as endopróteses de cauda de 3 Fr.19 A inserção de endopróteses de cauda de 3 Fr é um pouco mais difícil e pode-se usar apenas um fio de 0,018 polegadas de diâmetro.
Catheters com microtransdutores nas pontas dos cateteres estão disponíveis e estes podem registrar dados em tempo real quando a canulação é alcançada. Como não há perfusão envolvida com estes sistemas, eles podem reduzir o risco de pancreatite pós-PERCP. Estes cateteres são mais rígidos do que os cateteres de manometria normais e são difíceis de canular. Sua utilização não é generalizada e os dados são limitados.20
Sleeve catheters foram desenvolvidos recentemente. Eles têm a vantagem de perfusão de 0,04 ml/min e o fluido é coletado de volta na manga. A manga também ajuda a estabilizar o cateter na zona do esfíncter sem tocar nas paredes laterais do duto e fornecendo valores errôneos. Isso ainda não está disponível comercialmente e estudos clínicos estão em andamento avaliando a eficácia desses cateteres21 (Fig. 10.11).