Tonsils, adenoides e função imunológica de longo prazo

OUT OF COMMITTEE: RESULTADO DA INVESTIGAÇÃO E COMITÊ DE MEDICAMENTOS COM BASE EM EVIDÊNCIA

Derek J. Lam MD, MPH;
Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc;
Vikas Mehta, MD, MPH;
Joshua R. Bedwell, MD

Neste segmento deste Boletim, o Comitê de Pesquisa de Resultados e Medicina Baseada em Evidências (OREBM) da AAO-HNSF compartilha destaques e comentários de um artigo de 2018 intitulado “Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood” por Byars et al.1

Durante anos, nós aconselhamos os pais pré-operatoriamente que, enquanto as amígdalas e adenóides fazem parte do sistema imunológico, removê-las não parece fazer uma diferença significativa para a função imunológica a longo prazo. Entretanto, um estudo recente de Byars et al. questiona essa tranquilidade rotineira.

Uma revisão da literatura mostra que nossa educação pré-operatória padrão foi geralmente bem suportada. Houve muitas investigações prévias sobre a relação entre a amigdalectomia e a função imunológica. A maioria dos estudos tem focado em avaliações de curto a médio prazo da imunidade humoral. Menos se debruçaram sobre mudanças na imunidade celular. Uma revisão sistêmica de 2015 por Bitar incluiu 35 artigos abrangendo o período 1971-2014, com uma amostra de quase 2000 pacientes.2 Apesar da heterogeneidade no desenho do estudo (grupo controle versus não, comparação dos níveis pré-operatórios versus pós-operatórios) e idades dos pacientes que foram incluídos, alguns temas gerais surgiram. A maioria dos estudos não mostrou redução, ou uma redução insignificante, nos níveis de imunoglobulina. Entretanto, três dos estudos que compararam pacientes cirúrgicos a controles encontraram alterações negativas significativas.3-5

Um estudo analisou especificamente a suscetibilidade a doença respiratória superior e alterações na imunidade humoral e celular após amigdalectomia e encontrou algumas alterações menores nos níveis de IgA e populações de linfócitos, mas nenhum aumento nas doenças do trato respiratório superior.6 Nenhum dos estudos sobre imunidade celular demonstrou um efeito negativo, e muitos mostraram melhora após a cirurgia. Os autores da revisão concluíram que o peso das evidências sugere que não houve efeito negativo da amigdalectomia sobre a função imunológica.

O estudo Byars adota uma nova abordagem, focando nos resultados clínicos e não nos ensaios imunológicos. Seu estudo de coorte baseado na população examinou quase 1,2 milhões de indivíduos dinamarqueses nascidos entre 1979 e 1999. Utilizando registros nacionais vinculados, os autores compararam a incidência de 28 doenças entre 10 e 30 anos de vida em mais de 60.000 crianças saudáveis que tiveram suas amígdalas, adenóides ou ambas removidas nos primeiros nove anos de vida (casos) com aquelas que não tiveram (controles). Em particular, concentraram-se nas doenças infecciosas, respiratórias e alérgicas. Depois de controlar para as outras variáveis significativas disponíveis, descobriram que a amigdalectomia estava associada a um aumento de quase três vezes no risco de uma doença do trato respiratório superior mais tarde na vida. A adenoidectomia foi associada a um aumento de aproximadamente o dobro do risco de distúrbio pulmonar obstrutivo crônico e doença do trato respiratório superior (RR 2,72 95% CI 1,54-4,80 e RR 1,99 95% CI 1,51-2,63 e respectivamente), enquanto a adenoidectomia foi associada a um aumento de 17% no risco de doenças infecciosas (RR 1,17. 95% CI 1,10-1,25). Em todos os 28 grupos de doenças, a remoção de amígdalas ou adenoides resultou em aumentos no risco relativo para 78% deles, sugerindo uma perturbação significativa no desenvolvimento do sistema imunológico com potencial para impactar uma ampla gama de sistemas de órgãos.

Embora existam miríades de confundidores que não puderam ser medidos em um estudo de base de dados tão grande baseado na população, os autores tentaram ajustar para muitos potenciais. Eles combinaram vários registros nacionais diferentes para compilar históricos completos de saúde e socioeconômicos para todos os indivíduos incluídos na análise. Os covariáveis incluíram fatores de risco materno, relacionados ao nascimento, demográfico e socioeconômico. Os autores concluíram que os riscos de múltiplas doenças mais tardias na vida, incluindo doenças respiratórias e infecciosas, aumentam significativamente após a remoção das amígdalas ou adenoides, e que os benefícios dessas cirurgias tendem a ser de curto prazo, enquanto os potenciais benefícios de longo prazo são mistos.

No comentário anexo, Richard M. Rosenfeld, MD MPH, MBA,7 aponta que existem várias fontes potenciais de vieses que poderiam distorcer as relações que os autores avaliaram. Estas incluem

1) variáveis de confusão não-medidas, como exposição à fumaça do cigarro e uso de antibióticos,

2) causa inversa, onde uma condição subjacente como a asma pode levar a uma exposição mais freqüente aos cuidados de saúde e, portanto, a mais oportunidades de ser diagnosticada com condições relacionadas, levando à cirurgia,

3) viés de seleção, onde há importantes diferenças conhecidas ou desconhecidas nas características da linha de base nos dois grupos que poderiam influenciar resultados posteriores, e

4) viés de medição, onde uma codificação imprecisa ou inconsistente poderia introduzir viés desconhecido aos dados. Todas estas são razões convincentes para ser um pouco cético em relação aos resultados apresentados e para questionar a sua generalização para além da população estudada. No entanto, é certamente um estudo provocativo e bem executado que pode acrescentar alguma nuance à forma como aconselhamos os pais quando esta questão tão comum surge.

1. Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ. Associação de risco a longo prazo de doenças respiratórias, alérgicas e infecciosas com remoção de adenóides e amígdalas na infância. JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):594-603. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
2. Bitar MA, Dowli A, Mourad M. O efeito da amigdalectomia no sistema imunológico: Uma revisão sistemática e uma meta-análise. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191. doi:10.1016/j.ijporl.2015.05.016
3. Ogra PL. Efeito da Tonsillectomia e Adenoidectomia na Resposta do Anticorpo Nasofaríngeo ao Poliovírus. N Engl J Med. 2010. doi:10.1056/nejm197101142840201
4. Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Imunoglobulinas séricas e deficiência de IgA secretora em crianças amigdalectomizadas. Alergia Ann. 1986;57(6):413-416.
5. Ostergaard PA. Níveis de IgA e taxa portadora de bactérias patogénicas em 27 crianças previamente amígdalaslectomizadas. Acta Pathol Microbiol Scand C. 1977;85(3):178-186.
6. Bock A, Popp W, Herkner KR. Tonsillectomia e o sistema imunológico: uma comparação de seguimento a longo prazo entre crianças amigdalectomizadas e não amigdalectomizadas. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.
7. Rosenfeld RM. Barbeiros velhos, jovens médicos, e amigdalectomia. JAMA Otorrinolaringol – Head Neck Surg. 2018;144(7):603-604. doi:10.1001/jamaoto.2018.0622
8. Melbourne U of. Remoção de amígdalas e adenoides associadas a doenças respiratórias, alérgicas e infecciosas. Science Daily.