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Nos termos da Lei de Eqüidade Fiscal e Responsabilidade Fiscal (TEFRA) de 1982 (PL No. 97-248, Seção 134), os estados podem fornecer cobertura Medicaid a crianças com deficiências graves com menos de 19 anos que necessitem de um nível de cuidado que possa ser razoavelmente fornecido em um hospital, em um centro de enfermagem especializado ou em um centro de cuidado intermediário para indivíduos com deficiências intelectuais (ICF/IID), sem usar a renda familiar como critério de elegibilidade.

Quando uma criança recebe cuidados prolongados em um ambiente institucional, a Medicaid desconsidera a renda familiar como um requisito de elegibilidade e faz a determinação com base apenas na renda da criança. A opção do Plano Estadual TEFRA/Katie Beckett torna possível fazer o mesmo para uma família cuja criança requer cuidados no nível fornecido em uma instituição, mas que pode ser cuidada com segurança em casa, desde que o custo seja neutro para o Estado para fazer isso. Atualmente, 18 estados e o Distrito de Columbia escolheram implementar a Opção do Plano Estadual TEFRA/Katie Beckett. Como os estados variam muito na disponibilidade de cuidados institucionais para crianças e nos critérios clínicos que utilizam para determinar o nível de necessidades de cuidado de uma criança, o número de crianças e jovens com deficiência que recebem benefícios Medicaid sob esta opção estadual varia muito de estado para estado.

Em Minnesota, o programa TEFRA é para crianças que necessitam de um nível institucional de cuidado. As crianças são elegíveis como um lar de um até 100% FPL ou com renda despendida, mas sem considerar a renda dos pais. As famílias podem ter que pagar uma taxa parental mensal baseada no tamanho da família e na renda.

Programas semelhantes ao TEFRA

Dois estados implementaram programas semelhantes à opção TEFRA, mas que fazem uso dos estatutos estaduais ou de outras emendas aos planos estaduais, em vez da opção TEFRA. Estes programas estendem a elegibilidade Medicaid a um grupo mais amplo de crianças com deficiência do que um programa TEFRA.

No Arkansas, famílias cujas crianças se qualificam para o TEFRA Home Care for Children (um programa similar) podem ser avaliadas com base em uma taxa de escala de deslizamento, baseada na renda. Os funcionários do Title V/CSHCN explicam a estrutura de taxas e fornecem uma estimativa do prêmio que uma família teria que pagar para ajudá-los a decidir se a taxa seria mais ou menos do que as despesas que estão pagando atualmente pelos serviços médicos de seus filhos.

O programa Home Care for Children with Severe Disabilities de New Hampshire usa um único caminho para a Medicaid para crianças com deficiências sob um estatuto estadual. Ele desconsidera a renda dos pais para crianças que precisam de um nível institucional de cuidado, incluindo o tipo de cuidado associado com os Serviços de Cuidados Intermediários para Indivíduos com Deficiência Intelectual (ICF/IID). Isso inclui crianças com deficiências, incluindo aquelas com sérios distúrbios emocionais, deficiências de desenvolvimento ou deficiências físicas e, portanto, é muito mais amplo que a maioria dos programas TEFRA.

Outros Caminhos Alternativos para a Medicaid para Crianças com Deficiências

Pennsylvania Medicaid tem uma categoria de elegibilidade para crianças que atendem aos critérios de deficiência do SSI, mas cuja renda e bens domésticos excedem os limites de recursos do SSI. Ao contrário do TEFRA, o Estado não exige que a criança necessite de um nível institucional de cuidado. Semelhante ao TEFRA, o caminho do PH-95 Crianças com Necessidades Especiais para a assistência médica desconsidera a renda familiar. Independentemente da renda familiar, para que uma criança com deficiência seja elegível para a PH-95, a família deve primeiro solicitar a SSI para a criança. Uma vez que a Administração do Seguro Social considere a criança inelegível com base nos recursos domésticos, a criança pode então candidatar-se a PH-95 como uma família de um. As famílias não pagam co-pagamentos, taxas de participação ou prémios mensais para este tipo de cobertura Medicaid para uma criança com uma deficiência. A PH-95 pode ser usada como a única forma de seguro de saúde da criança ou para complementar outros seguros que a família possa ter que também cubram a criança. Geralmente, se a família tiver outro seguro de saúde, eles devem manter a criança nele. Se os estados determinarem que é financeiramente benéfico fazê-lo, isso ajudará a família a pagar os prêmios do seguro privado e usar a PH-95 para complementar a cobertura da criança e reduzir as despesas da família com a dedução, co-seguro ou co-pagamentos da criança. Entretanto, se o outro seguro de saúde não fornecer acesso aos serviços necessários, tais como serviços de saúde comportamentais, terapias, fraldas, ou suplementos nutricionais, ou se os provedores da criança não estiverem na rede do plano de saúde, com autorização prévia, a família pode optar por não ter outra cobertura para a criança e usar a PH-95 como única forma de seguro da criança.

PTFRA Plano Estadual Opção

Fonte: O’Malley Watts, M., Cornachione, E., e Musumeci, M. Medicaid Elegibilidade Financeira para Idosos e Pessoas com Deficiência em 2015. (Março 2016). The Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured (Comissão Kaiser sobre Medicaid e os Sem Seguro). Disponível em http://files.kff.org/attachment/report-medicaid-financial-eligibility-for-seniors-and-people-with-disabilities-in-2015.

Recursos Relacionados

• O Plano Estadual TEFRA Medicaid e Katie Beckett Waiver for Children
• Expandindo o Acesso à Cobertura da Medicaid: A Opção TEFRA e Crianças com Deficiência
• Programas de Buy-in da TEFRA e FOA Medicaid: Uma folha de trabalho educacional do Centro Catalisador
• Programas de Seguros Públicos e Crianças com Necessidades Especiais de Saúde: Um Tutorial sobre os fundamentos da Medicaid e do Programa de Seguro de Saúde Infantil (CHIP) Seção 11: TEFRA/Katie Beckett Option PDF