Terapia de acupuntura auditiva para dor miofascial e temporomandibular mastigatória: Um ensaio clínico controlado

Abstract

A acupuntura auditiva funciona reduzindo as sensações dolorosas com efeito analgésico através da terapia com microssistemas e tem demonstrado ser tão eficaz quanto as terapias convencionais no controle da dor facial. Este ensaio clínico teve como objetivo avaliar a ação adjuvante da acupuntura auricular através da observação da evolução dos sintomas miofasciais temporomandibulares e mastigatórios em dois grupos definidos pelas terapias eleitas: acupuntura auricular associada à tala oclusal (estudo) e o uso da tala oclusal isoladamente (controle). Foram selecionados 20 pacientes, que foram alocados aleatoriamente em dois grupos de dez indivíduos. Os sintomas foram avaliados em cinco momentos diferentes, a cada sete dias. Analisamos o músculo orofacial e a palpação articular a fim de medir a intensidade da dor experimentada. Ambos os grupos mostraram uma diminuição estatisticamente significativa dos sintomas musculares e articulares (). Entretanto, as comparações entre os grupos mostraram uma redução expressiva e significativa da sintomatologia no grupo de estudo () já na primeira semana de terapia. De acordo com os resultados, com os critérios metodológicos desenvolvidos e a análise estatística aplicada, a conclusão é que a terapia de acupuntura auricular tem ação sinérgica no tratamento convencional com tala oclusal. Demonstrou-se eficaz na redução dos sintomas em curto prazo.

1. Introdução

Desordem temporomandibular (DTM). É uma doença conjuntiva que afeta a musculatura mastigatória, a articulação temporomandibular (ATM), os dentes e as estruturas associadas periodontais e orofaciais. Distúrbios inflamatórios e infecciosos, traumas e alterações hormonais têm sido citados como causas comuns para as DTMs. Está frequentemente associada a hábitos parafuncionais e distúrbios psicossociais . A maioria dos autores considera a interação de todos os fatores de risco, caracterizando-a como uma etiologia multifatorial .

TMD tem demonstrado grave manifestação sintomática em 2-10% da população, a maior parte dela em mulheres (83,7%) . Entre as principais queixas, os pacientes relataram mialgia mastigatória e artralgia. A terapia odontológica mais comum é a tala oclusal, que visa a estabilidade e função da articulação muscular. É considerada uma abordagem conservadora e valiosa na remissão dos sintomas da DTM, sendo muitas vezes associada a terapias adjuvantes, como as farmacológicas . Entretanto, nós encontramos um uso excessivo de medicamentos alopáticos, auto-medicação, ou prescrição em pacientes com DTM, levando a efeitos colaterais e reações adversas freqüentes .

Acupuntura Analgesia/Acupuntura Auditiva. A analgesia de acupuntura tem sido altamente comentada em pesquisas científicas sobre estudos de desordens agudas e crônicas. A medicina ocidental explica a analgesia de acupuntura através do bloqueio do estímulo doloroso, que se tem mostrado tão eficaz quanto as terapias convencionais no controle da dor facial. O seu uso tem sido justificado pelo início lento da analgesia e resultados duradouros com efeito cumulativo . Cientificamente, isto ocorre pelo bloqueio das sinapses dos nociceptores sobre o sistema nervoso central e periférico . A estimulação das fibras locais libera cortisol, endorfinas, dopamina, norepinefrina e serotonina através da ativação de centros neurais específicos: medula espinhal, cérebro médio e hipófise .

A acupuntura auditiva é uma parte importante da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) , baseada em conceitos antigos que consideram que a atividade de todos os órgãos e vísceras, assim como suas doenças, se manifesta no ouvido, como um reflexo. Portanto, é possível analisar, avaliar e tratar estados mórbidos através de estímulos auditivos .

De acordo com Wang , os canais tendinomusculares do Yang Ming do pé, do Tai Yang da mão e do Shao Yang da mão estão intimamente relacionados com a orelha externa. Além disso, todos os três canais Yang das mãos e pés estão intimamente relacionados com a orelha em seu caminho; por sua vez, os canais Yin se relacionam uns com os outros através de canais diferentes . A ação analgésica à distância seria possível pelo movimento fisiológico Qi e Xue. Segundo Gonzáles Garcia, a oclusão desses canais causaria dor, enquanto sua depuração produziria analgesia.

Estudos transversais avaliaram abordagens terapêuticas de acupuntura com o objetivo de aliviar os sintomas faciais. Eles consideram a acupuntura como uma técnica simples, potencialmente eficaz e útil para o tratamento das DTMs. Também têm relatado ser uma ferramenta valiosa, complementar aos tratamentos convencionais, com efeitos imediatos na redução da dor espontânea e da sensibilidade muscular, principalmente quando associada à tala oclusal. Como terapia adjuvante, a acupuntura foi eficaz na eliminação da restrição da abertura bucal e no controle da dor muscular, sem complicações, o que demonstra sua segurança .

Poucos estudos descrevem o efeito analgésico específico da técnica de acupuntura auricular. Um deles utiliza o estímulo a laser nos pontos de orelha: Shen Men, cabo, pulmão e derme para avaliar o limiar da dor. Assim, pacientes que receberam a terapia atual apresentaram resultados positivos em comparação com aqueles do grupo placebo.

Estudos relatam a eficácia analgésica da acupuntura tradicional no tratamento da dor orofacial crônica. Entretanto, estudos sobre acupuntura de orelha que consideram este tema específico são escassos. Este estudo tem como objetivo avaliar a evolução dos sintomas dolorosos dentro de um mês, em mulheres com ATM e dor muscular mastigatória, que foram submetidas à acupuntura de orelha adjuvante juntamente com o tratamento com tala oclusal, e comparar seus resultados com os de pacientes que foram tratadas apenas com tala oclusal. Além disso, visa avaliar qual grupo de pacientes foi capaz de ter sua dor reduzida mais rapidamente e qual teve melhores resultados ao final das intervenções.

2. Materiais e Métodos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora sob o número 1456.147.2008.

Vinte mulheres foram selecionadas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora sem distinção de raça, com idades entre 18 e 56 anos. As voluntárias foram selecionadas e submetidas à terapia de março a junho de 2012. Elas concordaram em participar do estudo e assinaram o termo de consentimento.

As pacientes haviam sido diagnosticadas com DTM através do RDC/TMD e selecionadas após palpação da ATM e dos músculos mastigatórios. Os pacientes escolhidos tinham sido diagnosticados há pelo menos 6 meses, considerando a primeira vez que relataram dor, tinham sintomas dolorosos em pelo menos quatro estruturas orofaciais, e tinham relatado bruxismo cêntrico e/ou excêntrico. Os critérios de exclusão foram os seguintes: tratamento ortodôntico; histórico de trauma facial; gravidez; acupfobia; uso de analgésicos/não-inflamatórios não-esteróides; e outras modalidades terapêuticas de suporte como psicoterapia, fisioterapia e fonoaudiologia. Os pacientes que estavam fazendo uso de auto-medicação foram aconselhados a não tomar esses medicamentos durante o estudo.

Os 20 pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: G1 (controle), com dez pacientes que foram tratados exclusivamente com a tala oclusal; G2 (estudo), também composto por dez pacientes que foram tratados com acupuntura auricular associada à tala oclusal (Figura 1).

Figura 1

>Perfil do teste.

O mesmo dentista foi responsável pelo ajuste oclusal das talas acrílicas (Figura 2) de ambos os grupos e pelo acompanhamento semanal. A tala foi usada durante o sono noturno. Os pacientes do G2 receberam acupuntura de orelha além do tratamento oclusal da tala, como mostrado nas Figuras 3(a) e 3(b). Portanto, o mesmo acupunturista utilizou o localizador de eletroacupuntura e terapia estimuladora (EL30, NKL Ltd., Brusque, SC, Brasil) e agulhas intradérmicas de 1,0 mm na região da orelha. As áreas selecionadas foram aquelas relacionadas à analgesia e aos sistemas das estruturas orofaciais afetadas. Elas receberam a técnica do microssistema. A pele da orelha foi limpa com álcool a 70% e o canal da orelha foi protegido com algodão seco para evitar a inserção acidental de agulhas. A abordagem terapêutica foi realizada semanalmente, em 5 sessões. Cada sessão demorou cerca de 50 minutos. Durante a sessão, a tala oclusal foi verificada e ajustada, agulhas retidas foram retiradas e novas agulhas foram inseridas e fixadas na orelha antagonista. A retenção das agulhas em cada orelha durou em média 5 dias.

Figura 2

> Tala oclusal (terapia dentária convencional ao bruxismo).

(a)

(b)

(a)
(b)

Adotamos os seguintes pontos auriculares: Shen Men (no ouvido de fossa triangular, com propriedades analgésicas e sedativas); Boca (sob a raiz da hélice, indicada para o tratamento de condições bucofaciais); Rim (na região superior da casca da Cymba, com propriedades reguladoras do sistema nervoso e do sistema osteoarticular, também tratando zumbido e artralgia); Fígado (na região inferior da Cymba, indicada para o tratamento de doenças que afetam músculos, ligamentos e tendões, também funcionando como analgésico e antiespasmódico); Baço (na região superior do cavum, indicado para distúrbios do aparelho digestivo, incluindo a boca, onde se abre, além de manifestações envolvendo atividade e qualidade muscular); Regiões maxilar e mandibular (lobula, indicada para o tratamento de distúrbios da região maxilofacial); e San Jiao (região antitragus, indicada para o tratamento de espasmo facial, dor facial e zumbido) (Figura 3).

Após a localização, houve um estímulo elétrico de sedação ou tonificação das áreas correspondentes em uma das orelhas. Foram considerados sintomas físicos durante a anamnese da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) e sinais clínicos observados pelo exame físico, estudo de pulso e avaliação de tong, com base na técnica diagnóstica de oito princípios, Ba Gan Bian Zheng .

Após a eletroestimulação, agulhas intradérmicas foram inseridas na orelha antagonista e fixadas com fita hipoalergênica. A retenção das agulhas durou de 5 a 7 dias. A cada sessão, a orelha direita e esquerda foram alternadamente submetidas à eletroestimulação e inserção da agulha. Os voluntários foram alertados sobre os efeitos adversos, como a sensação de De Qi durante o estímulo elétrico ou a sensação do toque da agulha.

Cada semana, os pacientes de ambos os grupos foram submetidos a uma avaliação subjetiva da dor, com uma Escala Visual Analógica (EVA) após a palpação das estruturas orofaciais. Os pacientes foram questionados sobre a intensidade da dor, sendo “10” o nível máximo de dor suportável e “0” a ausência de dor. O mesmo examinador cego realizou avaliação muscular (pterigóides medial e lateral, masseter e músculo temporal) e articular (retrodiscal e pólo lateral do côndilo), aplicando 2,0 kg de força em cada músculo e 1,5 kg nas articulações. Para este exame, foi utilizada uma escala de precisão, com a calibração adequada e o treino prévio do examinador. A evolução dos sintomas em cada área foi medida pelos escores médios de intensidade de dor para cada músculo e articulação em ambos os grupos.

Análise Estatística. A evolução dos sintomas, assim como a eficácia de cada terapia, foi verificada por uma avaliação intragrupo, com a submissão dos resultados da EVA média a uma análise de variância (teste não paramétrico de Friedman), a fim de verificar se os valores obtidos durante o período de tratamento eram estatisticamente distintos. Para comparar os dois grupos, foi utilizado o teste de variáveis independentes (não paramétrico Mann-Whitney). O valor de significância foi de 5%.

3. Resultados

A distribuição dos voluntários em cada grupo, de acordo com as variáveis de linha de base, está demonstrada na Tabela 1.

A avaliação dos sintomas durante a anamnese por MTC com sinais clínicos observados por exame físico, estudo de pulso e avaliação de tong mostrou o diagnóstico oriental inicial dos pacientes (Tabela 2).

Os dados obtidos pelo EVA e submetidos à análise estatística mostraram a evolução dos sintomas dolorosos em pacientes com DTM em cinco momentos diferentes da pesquisa de avaliação e foram representados pela intensidade média da dor avaliada de acordo com a Figura 4, com relação às estruturas orofaciais: músculos temporais (a), masseter (b), pterigóides mediais (c), pterigóides laterais (d), ATM (e), e ATM retrodiscal (f). A evolução dos sintomas nos dois grupos avaliados mostrou uma diminuição estatisticamente significativa () dos sintomas musculares e articulares durante o tratamento em ambas as modalidades terapêuticas estabelecidas (Tabela 3). Entretanto, na primeira semana de terapia, a intensidade da dor à palpação mostrou-se menor no grupo experimental, para a maioria das estruturas avaliadas (Tabela 4).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

O teste Mann-Whitney permitiu uma comparação estatística entre os grupos e mostrou que os valores de intensidade de dor foram equivalentes () no início (T1) e estatisticamente diferentes () no final da avaliação (T5). Houve redução significativa dos sintomas no grupo de estudo, em comparação com o grupo controle, a partir da segunda avaliação (exceto para músculos temporais em T3 e pterigóides laterais em T2, Tabela 4).

4. Discussões

Relatos de literatura A prevalência da DTM em mulheres em idade de trabalho foi de cerca de 83,7% . Portanto, este estudo selecionou tais indivíduos de forma a ter uma amostra homogênea. Os indivíduos estudados mostraram ATM articular e muscular com intensidade de dor igual ou superior a 4,0, indicada pela EVA.

Diagnóstico do padrão energético segundo MTC indicou as patologias mais prevalentes: Deficiência de Yin renal, Deficiência de Yang do baço e ascensão de Yang do fígado. Tais padrões são comuns em pacientes com DTM muscular. Entretanto, mesmo com sintomas orofaciais semelhantes, os pacientes com DTM têm diagnósticos e etiologia oriental diferentes quando classificados por Ba Gan Bian Zheng .

A terapia de acupuntura auricular foi feita com os mesmos acupontos para todos os pacientes experimentais, de acordo com a metodologia quantitativa para o ensaio clínico controlado . Embora a necessidade de energia de cada indivíduo possa variar, procuramos selecionar acupontos comuns que atuassem na região orofacial e em órgãos e sistemas de vísceras, de acordo com a metodologia padronizada da acupuntura. Consideramos as regiões anatômicas com manifestações dolorosas, regiões musculares, ligamentos, ossos e articulações DTM, de forma a justificar a prescrição de pontos: Fígado, Baço e Rim, atuando sobre as áreas orofaciais . As regiões maxilares e maxilares no ouvido são adequadas para este tipo de doença quando há uma obstrução do Qi e Xue manifestada por dor muscular ou articular ou por pontos desencadeadores de dor miofascial, que são comumente encontrados em pacientes com DTM. A analgesia terapêutica também poderia ser obtida quando as acupuntas Occipital e Shen Men foram influenciadas, com a redução da dor através da sedação da hiperactividade Yang, especialmente no Fígado, frequentemente manifestada por sintomas de dor de cabeça pulsátil, zumbido e vertigem .

A maior parte dos pacientes relatou alterações no seu estado emocional antes da terapia, possivelmente devido à interrupção do fluxo livre do Qi e consequentemente das emoções ou ao comprometimento do Shen. Por este motivo, escolhemos os acupontos Shen Men e Liverpool para promover a liberação e normalização do fluxo livre .

É raro encontrar efeitos adversos graves do tratamento da acupuntura, mas alguns deles podem ser os seguintes: a dor da punção, fadiga e distúrbios circulatórios . Durante este estudo, nenhum dos pacientes relatou efeitos colaterais graves, exceto a sensação de De Qi e a presença de calor e da própria estimulação elétrica, que ocorreram durante a terapia. Esta informação confirma os resultados de um projeto realizado pela Previdência Social Alemã, ao estudar os efeitos adversos e complicações do tratamento da acupuntura em pacientes com dor crônica. Eles concluíram que os efeitos adversos são leves, o que caracteriza a terapia como segura.

As terapias associadas ao tratamento dentário são consideradas adjuvantes. Estas não devem ser utilizadas isoladamente quando a condição etiológica não é controlada, como no bruxismo. Nosso estudo mostra que a terapia de orelha associada à tala oclusal foi mais eficaz do que quando comparada à terapia isolada da tala. Pacientes do grupo experimental mostraram redução significativa nos sintomas de dor na primeira avaliação, o que corrobora o resultado de estudos realizados por alguns autores utilizados como . Esta investigação é relevante pois demonstra que a terapia adjuvante para acupuntura de orelha induz uma melhora mais rápida e estabilidade dos sintomas orofaciais.

Revisão literária mostrou que algumas publicações levantam a possibilidade de efeito placebo agregado na terapia de acupuntura. Geralmente consideram os efeitos produzidos como mecanismos fisiológicos da analgesia promovida pela acupuntura, mas não consideram a ação do placebo como um efeito exclusivo desta terapia. A acupunctura é utilizada rotineiramente na medicina veterinária e clínica pediátrica e tem mostrado resultados favoráveis, considerando que estes indivíduos não são influenciados por sugestões de natureza psicológica . Outros estudos concluem que a acupuntura tem promovido uma grande redução na dor se comparada ao placebo .

Não temos conhecimento de nenhum outro estudo na literatura que utilize uma metodologia similar ou agulha de acupuntura de orelha para a remissão da dor causada pelas DTMs. Entretanto, além da acupuntura tradicional, essa terapia foi capaz de promover maior analgesia no grupo experimental, o que corrobora com outros estudos .

Os resultados da terapia com tala oclusal sozinha nessa pesquisa também foram plausíveis para a redução da dor muscular, assim como o estudo que avaliou a evolução do limiar de dor nos músculos masseter e temporais utilizando talas oclusais . Entretanto, em outro estudo clínico, a dor articular não melhorou quando os pacientes foram submetidos à terapia oclusal. Os resultados do presente estudo clínico demonstram que o efeito analgésico da acupuntura foi capaz de atuar até mesmo nas áreas articulares. A redução significativa da dor na palpação do pólo lateral no grupo experimental deveu-se provavelmente à ação analgésica dos acupontos que influenciam os músculos e as áreas articulares.

As limitações desta pesquisa envolvem principalmente o pequeno número de pacientes, a necessidade de monitoramento a longo prazo, a comparação com um grupo controle com placebo e uma avaliação pós-tratamento. Entretanto, o uso de critérios rigorosos para inclusão e exclusão e as dificuldades na aplicação da acupuntura falsa são realidades que devem ser consideradas. Além disso, foi difícil ter pacientes com dor concordando em participar de estudos por longos períodos.

Alterações no sistema estomatognático, especialmente aquelas causadas pela dor, têm sido objeto de estudos em odontologia devido à sua etiologia multifatorial e complexa. A busca por uma melhor qualidade de vida, com redução crônica dos sintomas, justifica a adoção de terapias adjuvantes como a acupuntura. A modalidade de microssistema de acupuntura auricular é pouco referenciada na literatura científica. Entretanto, os resultados desta pesquisa mostraram sua eficácia no controle da dor e otimização dos resultados da terapia oclusal, demonstrando ação sinérgica com os tratamentos dentários convencionais, resultando em menores níveis de intensidade de dor em curto prazo.

A melhora da oclusão resulta em melhor qualidade de vida. Com resultados mais rápidos e expressivos, há melhor aderência ao tratamento, melhor prognóstico e melhores respostas físicas e psicológicas para os pacientes. Isto pode ser explicado pelos resultados da analgesia proporcionados pela ação da acupuntura nos neurotransmissores do sistema nervoso central (visão ocidental) ou pelo restabelecimento do fluxo de Qi e Xue nos canais e colaterais (visão oriental).

5. Conclusão

De acordo com os resultados, concluímos que, no tratamento de curto prazo, a terapia com adjuvantes de acupuntura auricular reduziu os sintomas de dor muscular e articular da DTM, mais rapidamente e mais significativamente do que a terapia oclusal isolada.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Conhecimento

Agradecimentos são devidos aos académicos Thais Fernandes e Amanda Buchara pela sua colaboração nesta pesquisa.