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Palavras-chave

Desordens da articulação temporomandibular, Retrognatia, Ronco, Osteotomia intra-oral do ramo verticoagital, Oscilometria

Introdução

Desordens da articulação temporomandibular (ATM) são subdiagnosticadas em pacientes pediátricos, e a luxação infantil da ATM é uma condição muito rara. A luxação precoce pode causar problemas esqueletofaciais, e pode resultar em retrognatia grave se não for tratada por muito tempo .

A correção da retrognatia é sempre mais difícil tecnicamente do que a correção de deformidades prognáticas, pois há um material ósseo mínimo para realizar a osteotomia, e pode não haver uma quantidade adequada de tecido mole para cobrir o maxilar cirurgicamente alongado, especialmente em casos de micrognatia . Em 1992, Choung introduziu um método alternativo para a cirurgia ortognática, a osteotomia intra-oral vertico-sagital do ramo (IVSRO). Esse método inclui as características benéficas tanto da osteotomia sagital do ramo sagital (SSRO) quanto da osteotomia intrabucal vertical do ramo (IVRO); entretanto, poucos relatos de casos descreveram o tratamento do avanço mandibular com IVSRO em pacientes com má oclusão grave de classe II.

É bem conhecido que a retrognatia grave é uma característica craniofacial comum da respiração com distúrbio do sono (SDB), como o ronco pesado e habitual e a apnéia obstrutiva do sono ou hipopnéia, e este artigo apresenta um caso em que a IVSRO foi escolhida em vez da IVRO e da SSRO para corrigir a retrognatia mandibular com SDB secundária à luxação infantil bilateral da ATM.

Apresentação do caso

Um homem de 12 anos de idade apresentou em nosso ambulatório uma queixa de ronco pesado e habitual, e tinha um histórico de episódios apnéicos noturnos. Ele também estava preocupado que ele tinha uma pequena mandíbula. Ele não tinha histórico de trauma ou sintomas ou sinais de inflamação da ATM. Os exames clínicos e radiográficos mostraram má oclusão de classe II com DTM, pois há estalido e crepitação, e dor na ATM e no músculo mastigatório durante a abertura bucal. As radiografias panorâmicas e a tomografia computadorizada (TC) da ATM levaram a uma suspeita de luxação bilateral da ATM. Foi tomada a decisão de esperar e ver até que o paciente tivesse 18 anos de idade e sua mandíbula estivesse totalmente madura. Quando ele tinha 18 anos, os exames clínicos e radiográficos mostraram retrognatia mandibular com overjet anterior de cerca de 10 mm, e uma mandíbula retruída (SNB de 65°) e luxação bilateral da ATM eram visíveis nas radiografias panorâmicas e na tomografia computadorizada da ATM (Figura 1 e Figura 2). Antes da cirurgia, os autores avaliaram o calibre das vias aéreas do paciente por meio de radiografia cefalométrica e avaliaram sua resistência das vias aéreas por meio da oscilometria de impulso (IOS). A saturação arterial de oxigênio (SpO2) foi monitorada continuamente com oxímetro de pulso durante a noite (Tabela 1).

O procedimento cirúrgico planejado foi avançar a mandíbula em 6 mm do lado direito e 8 mm do lado esquerdo, combinado com avanço do ponto médio da mandíbula de cerca de 7 mm. Os autores decidiram que o IVSRO era a técnica mais apropriada para evitar a aplicação de força compressiva na ATM. A IVSRO foi realizada, seguida de fixação esquelética maxilomandibular por duas semanas. Em seguida, iniciou-se a terapia elástica e os elásticos de treinamento foram mantidos por dois meses. O procedimento obteve bons resultados, ou seja, ab-rogou o ronco do paciente e a SDB sem causar complicações neurológicas. Uma radiografia cefalométrica pós-operatória mostrou alargamento das vias aéreas faríngeas e redução da resistência das vias aéreas à IOS e o grau de dessaturação noturna de oxigênio aos 2 meses após a cirurgia (Figura 3 e Tabela 1). O paciente foi acompanhado por 2 anos e o procedimento parece ter sido um sucesso.

Discussão

A proximidade da ATM com outras estruturas anatômicas torna o diagnóstico de DTM desafiador, pois é difícil apontar a origem das queixas. A luxação é geralmente definida como um deslocamento parcial e auto-reduzível de uma articulação devido a uma sobre-extensão traumática. Quando se refere à ATM, essa definição implica que o côndilo passa anteriormente à eminência articular durante a abertura da mandíbula. A luxação da ATM, que é um complexo assintomático e não uma doença, resulta de ligamentos anormalmente frouxos. No esqueleto facial em crescimento, propõe-se que a luxação bilateral infantil seja congênita ou adquirida (por exemplo, trauma significativo antes dos 5 anos de idade, que é precoce na vida que a maioria das pessoas não consegue lembrar) retarda ou prende o crescimento condilar, o que resulta em dimensões verticais mais curtas nos segmentos proximais da mandíbula e, em última instância, em deficiência mandibular devido à degeneração bilateral da ATM. A degeneração da ATM tem ocorrido logo aos 7 anos de idade, levando à prisão ou regressão dos segmentos proximais da mandíbula, e os pacientes que sofrem dessa condição desenvolvem uma mordida aberta anterior progressiva e problemas esqueléticos, como retrognatia ou assimetria mandibular .

SDB está associada a uma variedade de condições que causam estreitamento das vias aéreas superiores, e foi levantada a hipótese de que o estreitamento das vias aéreas superiores pode ocorrer em pacientes nos quais a retrognatia se desenvolve após a destruição da ATM. Como o paciente no presente caso reclamou da SDB, os autores decidiram avaliar a patência de sua via aérea faríngea utilizando radiografia cefalométrica e também avaliaram funcionalmente sua resistência das vias aéreas utilizando a IOS . A IOS emprega oscilação de pressão de baixa amplitude sobreposta à respiração silenciosa para medir a impedância do sistema respiratório, e começou a ser utilizada para avaliar a obstrução das vias aéreas em pacientes com SDB nos últimos anos. Na IOS, a resistência respiratória observada a 5 e 20 Hz (R5 e R20) é utilizada como índices de resistência total e central das vias aéreas, respectivamente, e o aumento da resistência das vias aéreas superiores, medido pela IOS, está associado ao aumento da susceptibilidade ao estreitamento e colapso das vias aéreas. É bem suportada teoricamente e tem a vantagem de ser conveniente, não invasiva e requerer a mínima cooperação do paciente. Neste caso, a IOS foi realizada com segurança logo após a cirurgia, o que revelou que a resistência das vias aéreas do paciente foi significativamente reduzida. Essa alteração ocorreu em associação ao alargamento da via aérea faríngea e ao desaparecimento do ronco.

SSRO e IVRO são as principais técnicas utilizadas para o tratamento das deformidades mandibulares. A IVRO tem uma série de benefícios em relação à SSRO, por exemplo, está associada a uma menor incidência de lesão do nervo alveolar inferior e a um tempo de operação mais curto, além de produzir uma relação favorável entre o côndilo e o disco articular. A característica mais vantajosa da IVRO é o seu efeito condilar, onde o reposicionamento anterior-inferior do côndilo resulta em um aumento do volume do espaço articular, uma melhora na relação disco-côndilo articular e redução da carga na fossa glenoidal. Esses efeitos podem aliviar os sintomas da ATM. Assim, a IVRO é uma excelente técnica para tratar os sintomas da ATM em pacientes com prognatismo mandibular. Entretanto, é difícil de aplicar ao avanço mandibular, provavelmente devido à pequena área de contato entre as superfícies dos segmentos proximal e distal. Em 1992, Choung introduziu um método alternativo para cirurgia ortognática, o IVSRO, que inclui as características benéficas tanto do SSRO quanto do IVRO; entretanto, poucos relatos de casos descreveram o tratamento do avanço mandibular com IVSRO em pacientes com má oclusão grave de classe II. Recentemente, os autores obtiveram resultados satisfatórios com o uso da IVSRO. Fujimura et al. concluíram que a IVSRO é potencialmente tão útil quanto a IVRO para o tratamento de pacientes com deformidade da mandíbula com DTM, e a IVSRO pode ser usada seletivamente nos casos em que a IVRO é contra-indicada, como aqueles envolvendo avanço mandibular, retrocesso de > 10 mm, ou rotação horizontal e/ou vertical (rotação anti-horária) do segmento distal. Os autores optaram por realizar o avanço usando IVSRO no presente caso, por considerarem ser a técnica ideal para tratar pacientes com deficiências mandibulares associadas à DTM, pois envolve uma osteotomia que não requer fixação rígida do côndilo. A IVSRO foi realizada de acordo com o método de Fujimura, et al. Assim como a IVRO, o aspecto lateral foi exposto desde a incisura sigmóide até a incisura antegoniana. Os retratores de Bauer foram posicionados na incisura sigmóide e na incisura antegoniana. O tendão temporal foi em sua maioria descolado do processo coronoide. O aspecto lateral do processo subcoronoide foi reduzido até que a incisura sigmóide pudesse ser identificada (Figura 4A, seta), quando o aspecto lateral do processo coronoide foi queimado ou aumentado. Para evitar lesão do nervo alveolar inferior e artéria maxilar, o aspecto medial do ramo também foi exposto cuidadosamente desde a região do entalhe sigmóide até a língula e a borda posterior do ramo semelhante ao processo para SSRO, e um afastador foi inserido entre o tecido mole e o aspecto medial do ramo. Uma linha de corticotomia foi estabelecida a partir do entalhe médio-sigmóide ou ligeiramente anterior a ele, estendendo-se até o entalhe antegoniano. Corte de toda a espessura do entalhe sigmóide foi realizado com uma broca ou serra oscilante ao longo da linha de corticotomia inferior até o local onde a medula óssea foi exposta (Figura 4B). O operador confirmou que a ponta da broca ou serra cortical medial cortou o osso cortical medial através da visualização do aspecto medial do ramo. A decorticação em forma de cunha do aspecto lateral do ramo desde a incisura sigmóide até a incisura antegoniana foi realizada com uma barra de fenda plana (cilíndrica) paralela ao plano sagital original, até onde a medula óssea foi exposta (Figura 4C e Figura 4D). A osteotomia vertical foi realizada ao longo do plano sagital original até a borda posterior medial do ramo com um osteótomo (lâmina fina do tipo reto com largura de borda de cerca de 8 mm) (Figura 4E). O osso esponjoso foi cuidadosamente dividido ao nível do forame. Em pacientes com DTM, o músculo pterigóides medial e parte da tuberosidade massetérica deve ser destacada o máximo possível do segmento proximal, mas nos casos sem DTM, a retirada da tuberosidade massetérica deve ser mantida ao mínimo. Após a osteotomia do ramo bilateral, as ligações do músculo pterigóides medial foram separadas do segmento proximal e distal. O segmento distal pôde ser movimentado livremente e o aspecto interno do segmento proximal sobrepôs-se ao segmento distal descascado (Figura 4F). A fixação rígida do fragmento não foi conduzida neste caso. Ao invés disso, a fixação maxilomandibular (MMF) foi aplicada com fios antes da sutura, e os fios foram mantidos no local por 15 dias de pós-operatório. O período de MMF foi semelhante aos relatados em estudos publicados anteriormente, mas o aumento da área de contato entre os segmentos da osteotomia permitiu a melhora da cicatrização óssea. Uma tala interoclusal foi utilizada neste caso, pois na instituição dos autores considera-se que a tala interoclusal proporciona uma oclusão mais equilibrada e, portanto, melhora o resultado final. Fujimura et al. descreveram o uso de talas em todos os seus pacientes, enquanto Júnior et al. relataram que, em sua instituição, as talas interoclusais só são utilizadas nos casos em que o contato prematuro não pode ser evitado antes da cirurgia ou em casos envolvendo cirurgia maxilar segmentar.

Hashami, et al. relataram que a taxa global de complicações do IVSRO é de 11%, com lesões do nervo alveolar inferior (IAN) ocorrendo em 3,8% dos casos. Hashami, et al. encontraram complicações semelhantes àquelas relatadas por Júnior, et al. , incluindo más divisões e sangramento; entretanto, não relataram nenhuma lesão na IAN. Não houve complicações no presente caso.

Conclusão

IOS é uma ferramenta útil, não invasiva e simples que pode ser usada para estimar sensivelmente a resistência das vias aéreas antes e depois da cirurgia ortognática. Além disso, IVSRO exibe uma baixa taxa de morbidade e é uma técnica versátil e eficiente de osteotomia com uma baixa taxa de complicações. Essa técnica de osteotomia deve ser considerada no tratamento de deformidades cefálicas, incluindo avanço e retrocesso mandibular, especialmente em casos envolvendo DTM.

Declaração de divulgação

Os autores declaram não haver conflitos de interesse em relação à publicação deste artigo. Os autores são os únicos responsáveis pelo conteúdo e pela redação do artigo. Além disso, os autores não têm interesses financeiros relacionados ao assunto ou materiais discutidos neste manuscrito.

Funding

Este estudo não foi apoiado por financiamento de nenhuma organização.

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