Sua Melhor Defesa: a Carta de Necessidade Médica – Os Pacientes em Ascensão

Inseguro nega um serviço. Já aconteceu com todos nós. Nós chamamos, escrevemos cartas e gritamos para o vazio, acabando por levar a perda. Mas existe uma ferramenta – uma ferramenta potente – para obter tratamentos ou testes cobertos pelo seu seguro: A Carta de Necessidade Médica.

O QUE É A CARTA DA NECESSIDADE MÉDICA?

Simplesmente dito, o seguro tem interesse em negar testes e tratamentos caros. Mas esses serviços podem ser a melhor ou a única coisa que pode fazer avançar os seus cuidados. O seu médico diz que você precisa deste tratamento, mas o seu seguro diz que você não precisa. Peça ao seu médico para escrever uma carta de necessidade médica (“LOMN” – precisamos de uma sigla aqui). A LOMN é o argumento formal feito pelo seu médico para cobrir um determinado teste ou tratamento, porque esse teste ou tratamento específico é o único que é adequado para você. Não é uma sugestão gentil, é um documento legal que diz, ‘no meu julgamento médico profissional paciente x precisa de tratamento y’.

CAN A PATIENT WRITE IT?

Um paciente pode escrever a carta, mas ela precisa ser oficializada por um médico. Qualquer argumento para qualquer serviço tem que vir de um médico assistente. Isso significa que o médico precisa conhecê-lo, ter algum histórico com você, e no final ou escrever ou ‘assinar’ a carta.

NECESSIDADE MÉDICA

O LOMN deve mostrar a necessidade médica. Por exemplo, o serviço em questão irá (ou é razoavelmente esperado que vá)

• prevenir o aparecimento de uma doença ou incapacidade
• reduzir ou melhorar os efeitos de uma doença ou incapacidade
• aumentar (ou manter) a capacidade funcional máxima do paciente específico para realizar as atividades diárias, dada a idade e a funcionalidade básica. Em outras palavras, ‘sem isso meu paciente não pode fazer coisas que outras pessoas como eles podem fazer’.

O QUE FAZ A CARTA DE NECESSIDADE MÉDICA DE INCLUIR?

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:

nome, data de nascimento, nome do segurado, número da apólice, número do grupo, (número do Medicare ou Medicaid) e letra da data foi escrita.

IDENTIFICAÇÃO FÍSICA:

nome do médico assistente e relação com o paciente (“Eu sou o endocrinologista de Jim”).

DATA DA AVALIAÇÃO MAIS RECENTE:

quando você foi examinado pela última vez pelo médico escrevendo a carta

DIAGNÓSTICO:

O diagnóstico que levou à necessidade médica deve ser muito específico. Por exemplo, “dores nas costas” não é específico; “estenose espinal lombar com hérnia de disco em L3” é específico. Isto também deve incluir a data do diagnóstico.

TRATAMENTO:

O tratamento recomendado deve ser nomeado e descrito em detalhes. A “suplementação com cálcio” não é específica; “800 UI de vitamina D e 1200 mg de suplementos de cálcio por dia por via oral durante os próximos 6 meses para aliviar os sintomas de hipocalcemia” é.

DURAÇÃO DO TRATAMENTO:

O seu fornecedor deve indicar uma duração específica do tratamento. Não serão aprovadas durações de tratamento por tempo de vida ou indefinido. Quando um tratamento deve ser continuado por um longo período de tempo você deve esperar ter que renovar a carta de necessidade médica periodicamente.

HISTÓRIA MÉDICA PERTINENTE:

História não relacionada com a necessidade médica apenas pântanos abaixo da carta. Fique na mensagem. Um diagnóstico, digamos, da Síndrome de Danlos de Ehler incluiria todos os sintomas primários, tratamentos previamente tentados e quais foram os resultados dessas tentativas. Isto deve incluir visitas de urgência, hospitalizações, procedimentos médicos, etc. Se os tratamentos anteriores falharam ou não foram tolerados, isto deve ser mencionado.

NECESSIDADE MÉDICA:

Porquê este tratamento é clinicamente necessário? Como irá prevenir, diagnosticar ou curar condições no paciente que ponham em perigo a sua vida, causem sofrimento, dor, deformidade física ou mau funcionamento, ou ameacem causar uma deficiência. É igualmente importante dizer que não existe um tratamento igualmente eficaz que seja mais conservador ou menos dispendioso.

RESUMO:

Um breve e lógico argumento final. Retoricamente falando, isto não deve deixar buracos ou alternativas ao tratamento clinicamente necessário.

SINATURA:

a assinatura do médico tratante em seu papel timbrado, incluindo sua especialidade, número de licença e informações de contato.

LITERATURA DE APOIO:

Se aplicável, a LOMN deve incluir o seguinte como um suplemento ou apêndice:

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• Informação completa sobre a prescrição de um medicamento
• Literatura médica relevante sobre o uso do tratamento para o diagnóstico específico do paciente
  • Padrão de cuidados da sociedade médica

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  • Peer revistas publicações

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• Sustentando resultados de laboratório/teste
• Sustentando notas de progresso>

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TUVE A CARTA, AGORA O QUE?

Uma cópia da carta deve ir para a ficha médica do paciente. O paciente também deve ter uma cópia. Esta LOMN será vital se um apelo se tornar necessário.

Você precisará encontrar o endereço correto para enviar a Carta de Necessidade Médica. Cada seguradora é diferente. Você pode achar útil a secretária médica, enfermeira ou assistente médica do consultório médico aqui.

APPEALS

A Carta de Necessidade Médica é um documento JURÍDICO e os pacientes precisam de apoio legal contra corporações gigantes que querem gastar o mínimo possível em cuidados. É o julgamento médico formal de um médico licenciado sobre a razão pela qual um paciente precisa de um tratamento específico e por que outros tratamentos não são apropriados. Uma seguradora ainda pode negar o tratamento, mas a LOMN é a sua melhor chance de obter aprovação. Ela se torna ainda mais poderosa quando um apelo é feito porque seu médico pode então responder às notas feitas pela seguradora.

Jim Sliney Jr. é um Assistente Médico Registrado e um Escritor/Editor treinado pela Universidade de Columbia. Ele cria materiais de educação e advocacia para grupos de apoio ao paciente. Jim tem trabalhado de perto com várias comunidades de doenças raras. Ele também coordena o conteúdo dos doentes para o Patients Rising e colabora com outros redactores para aperfeiçoar a sua arte. Jim é um nova-iorquino nativo de Nova Iorque onde vive com a sua mulher e todos os seus gatos. Ligações: Twitter Email

nota: imagem de fundo, “Alegoria da Vitória” de Jules Joseph Lefebvre