Um dos primeiros mitos médicos que encontrei foi a embalagem de abcessos. É bastante claro que o empacotamento não traz nenhum benefício em pequenos abcessos, mas aumenta significativamente a dor para os nossos pacientes. (Barnes 1988; O’Malley 2009; Kessler 2012) Sabendo disso, sempre me confundi com o manejo dos abscessos de Bartholin. Apesar de serem extremamente dolorosos, são abscessos relativamente pequenos numa área do corpo com excelente vascularização e cicatrização. Faz sentido manejá-los exatamente como qualquer abcesso pequeno, mas sempre me ensinaram que esses abscessos precisavam absolutamente de embalagem – e não apenas qualquer embalagem, mas o especial (e às vezes difícil de encontrar) cateter de palavra. Este ensino baseado em evidências, ou apenas outro mito médico transmitido de geração em geração? Vamos ver algumas evidências.
A teoria é que deixar um cateter de palavras no lugar impedirá a cicatrização da ferida, resultando em uma fístula epitelizada que evitará a recorrência de abcessos no futuro. Entretanto, as evidências de que esses cateteres fazem qualquer coisa do tipo são muito escassas.
Dados de observação
Comecemos com os ensaios observacionais, pois esses são os dados que têm impulsionado nossa prática por décadas, e é sempre interessante ter uma perspectiva histórica das práticas médicas modernas.
Palavra B. Tratamento de cisto e abscesso do ducto glandular de Bartholin. Revista médica do sul. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698
Este é o único: o artigo original do Dr. Word. É uma série de casos (com informação muito limitada) de 68 mulheres com cistos ou abscessos de Bartholin (40 cistos e 32 abscessos), todas tratadas com variações do cateter de Word à medida que ele o desenvolvia. Não houve infecções recorrentes, mas o cisto recidivou em 2 pacientes (1 aos 6 meses e 1 aos 5 anos após o procedimento). Não são fornecidos dados sobre a queda dos cateteres, mas parece que ele os suturou até os lábios nesta coorte. Não há menção de eventos adversos menores, mas houve 2 eventos adversos significativos: um abcesso necrótico causado pela erosão do balão na superfície cutânea dos lábios e um paciente que necessitou de admissão porque o cateter foi inserido entre a mucosa vestibular e a parede do cisto.
Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistulização: tratamento eficaz dos abcessos e quistos de Bartholin. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594
Esta é uma série de casos de fistulização usando um cateter de Word. Eles incluem 46 pacientes que foram tratados durante um período de 12 anos. Apenas 4/46 pacientes (9%) tiveram seu cateter caído antes do final do período de tratamento. Um número significativo de pacientes requereu a repetição do procedimento (8/46; 17%), em média 9 meses depois. Eles não relataram qualquer informação sobre segurança ou eventos adversos.
Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. O manejo ambulatorial simples do abscesso de Bartholin utilizando o cateter de Word: um estudo preliminar. A revista australiana & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304
Esta é uma série de casos prospectivos de 58 mulheres com abcessos de Bartholin. 23 foram submetidas à marsupialização e 35 tiveram um cateter de Word colocado. O médico não posicionou o cateter de palavra em 1 dos 35 pacientes. 7 dos cateteres de palavra caíram (3 nas primeiras 24 horas e os 4 restantes por 11 dias). 7 destes 8 pacientes fizeram bem, mas houve um abscesso recorrente em 1 paciente em que o cateter caiu às 24 horas. A palavra cateter resultou em epitelização com sucesso em 27/35 (77%) das mulheres. Houve um desconforto leve a moderado em um punhado de pacientes (talvez 10 – o manuscrito não é claro). Não houve recidivas aos 6 meses, nem no cateter de Word, nem nos grupos de marsupialização. A conclusão do autor é que o cateter de Word é provavelmente uma alternativa segura e eficaz à cirurgia, mas isso não nos ajuda a entender como isso se compara ao simples I&D.
Então no total há 149 mulheres representadas aqui. As pacientes geralmente se saíram bem, mas a taxa de recorrência foi de 17% no período de um ano. Houve uma série de eventos adversos, tanto menores quanto significativos, mas a taxa exata não é clara.
O problema com todos esses estudos é a falta de um grupo controle. Não temos idéia de como essas mulheres teriam se saído com uma simples incisão e drenagem em comparação com o uso do cateter de Word. Embora relativamente seguras, o desconforto leve a moderado deve ser antecipado, e tem havido um par de eventos adversos significativos relatados.
RCT #1: Cateter de Word vs Marsupialização
Comecei a escrever isto há 3 anos, mas nunca terminei. Na época, eu estava um pouco desanimado com a falta de RCTs sobre o assunto. Ao deparar-me com este novo estudo me levou a terminar a redação, embora os dados provavelmente não ajudem muito os médicos de emergência.
B Kroese JA, van der Velde M, Morssink LP, et al. Catéter de Word e marsupialização em mulheres com cisto ou abscesso da glândula Bartholin (WoMan-trial): um ensaio clínico randomizado. BJOG : revista internacional de obstetrícia e ginecologia. 2017; 124(2):243-249. PMID: 27640367
Trata-se de um ensaio clínico multicêntrico, aberto, randomizado e controlado que incluiu 162 mulheres com um cisto sintomático ou abscesso da glândula de Bartholin que necessitaram de tratamento. As mulheres foram randomizadas para um cateter de Word ou para uma marsupialização. O resultado primário foi a recorrência do mesmo lado no prazo de 1 ano. O acompanhamento foi excelente. A recidiva que necessitou de tratamento a 1 ano foi a mesma nos dois grupos (12,2% vs 10,3%; RR = 1,11; IC 95% 0,64-1,91; P = 0,70). A recorrência global (nem todos precisaram de tratamento) também foi a mesma (23% vs 18%; RR = 1,2; IC 95% 0,77-1,83; P = 0,41). A dor foi maior durante a inserção do cateter de Word do que durante a marsupialização, mas pareceu semelhante no acompanhamento. Eles não relatam quaisquer dados sobre eventos adversos.
Obviamente, não estamos realizando procedimentos de marsupialização no departamento de emergência, portanto estes dados não são diretamente aplicáveis. É bom saber que os cateteres Word não são piores que o procedimento de “padrão ouro”. Infelizmente, o que eu realmente quero saber é se qualquer um desses procedimentos é melhor que a incisão e drenagem por si só. Eu acho que os números deste estudo, sendo um RCT prospectivo e não uma série de casos, são provavelmente mais confiáveis do que aqueles nestes estudos observacionais. Portanto, eu acho que a melhor estimativa para a taxa de recorrência dos abscessos de Bartholin é 12-23%.
RCT #2: Marsupialização vs incisão e drenagem.
Não há comparação direta do cateter de Word com a incisão e drenagem simples. Entretanto, a primeira TCR indicou que a marsupialização e o cateter de Word provavelmente têm os mesmos resultados. Portanto, uma comparação de marsupialization e I&D pode nos ajudar.
Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Tratamento do abscesso de Bartholin. Marsupialização versus incisão, curetagem e sutura sob cobertura antibiótica. Um estudo randomizado com 6 meses de seguimento. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100
Este é um RCT que randomizou 36 mulheres com abscessos de Bartholin para marsupialização ou “método de Ellis”. O método de Ellis envolve uma simples incisão e drenagem, seguida por uma curetagem da parede do abscesso, e então a incisão é suturada de fato fechada. Todos os pacientes foram tratados com antibióticos (clindamicina). Não houve diferenças estatísticas entre os grupos. Houve 2 abscessos recorrentes no grupo de fechamento primário (11%) contra nenhum no grupo de marsupialização, mas a diferença não foi estatisticamente significativa. Observam que, no ano anterior a este estudo, ocorreram recidivas em 2 dos 19 pacientes (11%) submetidos à marsupialização.
Obviamente, estes dados são imperfeitos. Uma diferença de 11% entre os 2 grupos pode ser importante, mas pequenos números permitem anomalias estatísticas. A taxa de recidiva no grupo I&D foi a mesma dos controles históricos, e a mesma que vimos nos outros estudos acima. Este procedimento parece bastante semelhante a um padrão I&D, mas teve algumas diferenças. A curetagem é mais agressiva do que um simples I&D, mas também não costumamos suturar o nosso I&D fechado. Não está claro como essas diferenças impactariam a prática.
Finalmente, uma Revisão Sistemática da Gestão de Bartholin
Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Gestão de Quistos e Abcessos de Dutos de Bartholin: uma revisão sistemática. Obstetrícia &inquérito ginecológico. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813
Esta é uma revisão sistemática olhando para quaisquer modalidades de tratamento para cistos e abscessos do ducto de Bartholin. Eles excluíram ensaios não-ingleses, e quaisquer ensaios anteriores a 1982. Incluem 24 ensaios, mas houve apenas 5 ensaios controlados, sendo a grande maioria séries de casos. Portanto, esta é uma revisão imperfeita de ensaios imperfeitos, mas eu acho que representa a melhor evidência disponível. Alguns takeaways:
- Existem muitas opções diferentes para gerenciar essa condição, incluindo ablação de nitrato de prata, laser de dióxido de carbono, aspiração de agulha, marsupialização, I&D simples, escleroterapia com álcool e fistulização (da qual o cateter de Word é apenas uma das múltiplas opções).
- Nenhuma opção de tratamento aparece melhor do que qualquer outra, mas a evidência é muito fraca em todos os casos.
- Incisão e drenagem seguidas de cautério de nitrato de prata para o interior da cavidade teve uma taxa de recidiva de 0-4%, mas os 6 testes incluíram apenas 183 pacientes no total.
- A aspiração de agulhas pode ser uma opção. Houve 4 ensaios que incluíram um total de 99 pacientes. Houve 6 recidivas totais (5 em 1 ensaio), o que equivaleria a uma taxa global de 6%. As taxas de recidiva reais nos estudos variaram de 0-17%. Isto é bastante consistente com todas as outras opções de tratamento.
- A taxa de recorrência em 3 estudos de fistulização variou de 4-17%, novamente muito semelhante a todas as outras técnicas.
Sumário
Não há uma resposta fácil. Olhando para esta evidência, não há claramente um tratamento padrão de ouro absoluto. A melhor conclusão é simplesmente: nós não sabemos.
Não há evidência que indique que a utilização de um cateter de Word seja melhor do que um simples I&D. Entretanto, também não há evidências que provem que o cateter de Word é desnecessário. Nós simplesmente não sabemos.
O meu melhor palpite é que o cateter de Word pode ser atirado na pilha de mitos. Ele se tornou a terapia padrão na parte de trás de algumas séries de casos metodologicamente ruins. Não há nenhuma razão real para acreditar que funciona. Comparando as taxas de falha das várias opções de tratamento, todas elas parecem bastante semelhantes. Não há comparações cabeça a cabeça, mas não vejo nenhuma razão para pensar que uma opção seja melhor que outra.
I provavelmente incorporará mais aspiração de agulha em minha prática. Se a taxa de recorrência for semelhante, esta parece ser uma opção mais amigável para os pacientes. A simples incisão e drenagem provavelmente continuará sendo minha técnica primária, com intervenções mais avançadas como os cateteres de nitrato de prata e Word reservados para pacientes mais complicados, ou abscessos recorrentes.
Ultimamente, provavelmente deixarei a decisão para o paciente, embora a tomada de decisão compartilhada possa ser difícil quando se sabe tão pouco. Eu realmente não posso citar nenhum benefício ou risco específico para qualquer um dos procedimentos. Vou citar uma taxa de recorrência entre 10% e 20% independentemente do procedimento, descrever o que está envolvido e ajudar a paciente a decidir o que é melhor para ela.
Andersen PG, Christensen S, Detlefsen GU, Kern-Hansen P. Tratamento do abscesso de Bartholin. Marsupialização versus incisão, curetagem e sutura sob cobertura antibiótica. Um estudo randomizado com 6 meses de seguimento. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1992; 71(1):59-62. PMID: 1315100
Bakour S. WoMan-Trial RCT: cateter de palavra para o tratamento do cisto de Bartholin ou abscesso parece ser mais rentável que a incisão e drenagem convencionais. BJOG… 2017; 124(2):250. PMID: 27813283
Barnes SM, Milsom PL. Abscessos: um estojo aberto e fechado! Arquivos de medicina de emergência. 1988; 5(4):200-5. PMID: 3069102
Haider Z, Condous G, Kirk E, Mukri F, Bourne T. O manejo ambulatorial simples do abscesso de Bartholin usando o cateter de palavra: um estudo preliminar. A revista australiana & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2007; 47(2):137-40. PMID: 17355304
O’Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. A embalagem de rotina de abscessos cutâneos simples é dolorosa e provavelmente desnecessária. Medicina de emergência acadêmica : revista oficial da Society for Academic Emergency Medicine. 2009; 16(5):470-3. PMID: 19388915
Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Ensaio aleatório comparando o empacotamento da ferida com nenhum empacotamento após incisão e drenagem dos abscessos superficiais da pele no departamento de emergência pediátrica. Cuidados pediátricos de emergência. 2012; 28(6):514-7. PMID: 22653459
Wechter ME, Wu JM, Marzano D, Haefner H. Manejo de cistos e abscessos de ducto de Bartholin: uma revisão sistemática. Obstetrícia &inquérito ginecológico. 2009; 64(6):395-404. PMID: 19445813
Palavra B. Tratamento de cisto e abscesso do ducto glandular de Bartholin. Revista médica do sul. 1968; 61(5):514-8. PMID: 5648698
Yavetz H, Lessing JB, Jaffa AJ, Peyser MR. Fistulização: um tratamento eficaz para os abscessos e quistos de Bartholin. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1987; 66(1):63-4. PMID: 3604594