Abstract
O aglomerado de plaquetas é um fenómeno laboratorial comum que complica ou impede o relato da contagem de plaquetas. É frequentemente, mas nem sempre, um fenômeno comumente causado pelo anticoagulante EDTA. Aqui, discutimos um caso de uma menina de 14 anos de idade que foi encontrada a ter aglomeração de plaquetas e discutimos o trabalho que ela sofreu para investigar sua pseudotrombocitopenia.
1. Apresentação Clínica
Uma mulher de 14 anos de idade apresentada ao nosso hospital com queixa de dor abdominal. O exame físico não foi notável. Ela não apresentava sintomas de sangramento. A história médica passada da paciente era significativa para síndrome de Klippel-Feil e perda auditiva. A contagem anterior de plaquetas tinha estado dentro dos valores normais. As preocupações clínicas com a contagem plaquetária baixa atual incluíam púrpura trombocitopênica idiopática e supressão da medula óssea por doença viral.
2. Testes laboratoriais e achados do esfregaço de sangue periférico
A contagem plaquetária obtida na amostra coletada no anticoagulante ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) foi de 80.000 mm3. Hemoglobina (Hgb) e leucócitos estavam normais. Ao exame do esfregaço de sangue periférico (PB), observou-se o acúmulo de plaquetas. Os testes repetidos em uma amostra coletada em citrato de sódio mostraram contagem de plaquetas igualmente baixa e o esfregaço de PB também mostrou aglomerações plaquetárias. Uma fotomicrografia do esfregaço de PB corado é fornecida na Figura 1.
Pseudotrombocitopenia dependente de EDTA (EDTA-PTCP) foi suspeito e o clínico foi aconselhado a enviar uma amostra em um tubo de heparina. A repetição dos testes da nova amostra presumida a ser colhida em heparina mostrou contagem normal de plaquetas. Os dados do hemograma/ contagens de plaquetas obtidas nos meses anteriores de acompanhamento foram revisados; veja a Tabela 1.
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| Encontro descrito neste relatório de caso. Amostras coletadas em um tubo de heparina foram anotadas em registros, mas não puderam ser verificadas. |
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3. Discussão
Pseudotrombocitopenia dependente de EDTA (EDTA-PTCP) é um fenômeno laboratorial comum com prevalência estimada de 0,1%-2% em pacientes hospitalizados . É devido à aglutinação in vitro de plaquetas no tubo de colheita de sangue causada por auto-anticorpos IgM/IgG dirigidos contra epitopos na glicoproteína de superfície plaquetária (GP) IIb/IIIa. EDTA induz uma alteração conformacional no GPIIb/IIIa, expondo estes epitopos e resultando na aglutinação plaquetária . O uso de um anticoagulante alternativo, como citrato ou heparina, pode ser útil. No entanto, até 17% dos doentes com EDTA-PTCP também mostram este fenómeno com citrato .
Bizzaro conduziu um grande estudo de casos de EDTA-PTCP e descobriu que 83% tinham anticorpos antiplaquetários. O fenômeno não estava relacionado à idade ou gênero, nem estava associado a nenhuma patologia em particular ou uso de medicamentos específicos. Mostrou que o PTCP dependente de EDTA é um fenômeno relacionado à presença de autoanticorpos naturais com atividade antiplaquetária e não está associado a qualquer significado patológico .
É importante diferenciar a trombocitopenia associada a EDTA daquela observada na doença de von Willebrand tipo 2B (vWD tipo 2B). Kumar e colegas relataram um caso de doença vWD tipo 2B em uma criança que foi mal interpretada como EDTA-PTCP . O paciente apresentou hematomas extensos. O hemograma mostrou trombocitopenia, o perfil de coagulação basal era normal, e o esfregaço de PB mostrou aglomeração plaquetária. Devido à gravidade dos hematomas, suspeitou-se de abuso infantil, pois a trombocitopenia foi inicialmente mal interpretada como sendo causada pelo acúmulo de plaquetas relacionado ao EDTA. Outros trabalhos de coagulação revelaram baixa atividade do antígeno de fator von Willebrand e do cofator de ristocetina, e testes moleculares confirmaram vWD tipo 2B . Este último é um consumo in vivo de plaquetas, o que resulta em verdadeira trombocitopenia. Além disso, devido à natureza consumidora e à atividade regenerativa compensatória na linha celular megacariótica, causando um “turno esquerdo” plaquetário, o volume médio plaquetário (MPV) é aumentado em vWD tipo 2B. Esta observação morfológica pode ajudar a separar ainda mais as duas condições presumivelmente após o exame do esfregaço de PB; consulte a Figura 2 para comparação morfológica e a Tabela 2 para características comparativas.
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Outros possíveis fatores pré-analíticos a considerar na investigação de plaquetas em tufos incluem o método de coleta, ou seja, capilar venoso ou traçado de linha. As coletas capilares são propensas à coagulação e formação de tufos de plaquetas. Infecção viral, drogas e medicamentos, especialmente agentes quimioterápicos, são todos possíveis indutores do aglomerado plaquetário.
O coagulação também pode ser devido a uma combinação de mais de um dos fatores acima, e é possível que uma infecção viral transitória tenha sido uma causa de confusão em nosso paciente (observe o linfócito atípico sugestivo de uma infecção viral visto na Figura 1 e os resultados do hemograma listados na Tabela 1 mostrando a flutuação nos níveis de leucócitos, hemácias e Hgb coincidindo com episódios de coagulação e retornando aos níveis normais junto com a contagem de plaquetas).
4. Recomendações
Do ponto de vista prático do laboratório, a investigação do aglomerado de plaquetas pode incluir os seguintes passos até que se obtenha um esfregaço que não seja de aglomeração, observando-se que os Passos 3 e 4 são reservados para as raras instâncias, onde os Passos 1 e 2 não resolvem o aglomerado de plaquetas.
Passo 1. Verifique o método de colheita de sangue (por exemplo, bastão de dedo versus punção venosa versus traçado de linha) e exclua a coagulação relacionada ao método de colheita.
Passo 2. Teste uma amostra de sangue colhida em citrato de sódio.
Se a coagulação persistir, continue para o Passo 3.
Passo 3. Teste uma amostra colhida em heparina. Se o Passo 3 não for possível, prossiga para o Passo 4.
Passo 4. Obtenha uma amostra em oxalato de amónio e conte as plaquetas utilizando uma grelha hemocitomotora, se disponível, conforme os métodos descritos .
Analisadores hematológicos modernos “flag” de plaquetas, e isto deve solicitar a verificação manual através do exame de um esfregaço de PB corado. O relato de contagem de plaquetas em amostras que mostram tufos de plaquetas pode ser um desafio. Uma abordagem recomendada é não dar um valor de resultado de plaquetas para uma amostra com aglomerados se a contagem do instrumento estiver abaixo dos limites inferiores do normal, relatar o aglomerado e recomendar uma das etapas descritas acima. Se a contagem de plaquetas de uma amostra estiver dentro ou acima da faixa normal, uma contagem pode ser dada com um comentário adicional observando a presença de aglomerados de plaquetas e sugerindo que a contagem verdadeira é provavelmente maior do que a relatada.
Interesses Concorrentes
Os autores declaram que não há interesses concorrentes em relação à publicação deste trabalho.