O objectivo de obter um histórico de saúde é recolher dados subjectivos do paciente e/ou da família do paciente para que a equipa de saúde e o paciente possam, em colaboração, criar um plano que promova a saúde, aborde os problemas de saúde agudos e minimize as condições de saúde crónicas. O histórico de saúde é normalmente feito na admissão ao hospital, mas um histórico de saúde pode ser obtido sempre que informações subjetivas adicionais do paciente possam ser úteis para informar os cuidados (Wilson & Giddens, 2013).

Os dados coletados podem ser subjetivos ou objetivos por natureza. Dados subjetivos são informações relatadas pelo paciente e podem incluir sinais e sintomas descritos pelo paciente, mas não perceptíveis aos outros. Os dados subjetivos também incluem informações demográficas, informações de pacientes e familiares sobre condições médicas passadas e atuais, e informações de pacientes sobre procedimentos cirúrgicos e história social. Dados objetivos são informações que o profissional de saúde reúne durante um exame físico e consistem em informações que podem ser vistas, sentidas, cheiradas ou ouvidas pelo profissional de saúde. Em conjunto, os dados coletados fornecem um histórico de saúde que dá ao profissional de saúde uma oportunidade de avaliar as práticas de promoção da saúde e oferecer educação ao paciente (Stephen et al, 2012).

O hospital terá um formulário com perguntas de avaliação semelhantes às listadas na Checklist 16.

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Checklist 16: Lista de verificação do histórico de saúde

Declaração de responsabilidade: Sempre reveja e siga a política do seu hospital em relação a esta habilidade específica.

Passos

Informação adicional
Determine o seguinte:

1. Dados biográficos
  • Fonte da história
  • Nome
  • Idade
  • Ocupação (passado ou presente)
  • Situação conjugal/vivência
2>2. Razão para procurar cuidados e histórico de preocupação com a saúde presente
  • Localização do ladrão

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  • Conjunto de preocupação com a saúde presente

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  • Duração

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  • Curso da preocupação com a saúde

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  • Sinais, sintomas, e problemas relacionados
  • Medicamentos ou tratamentos utilizados (pergunte a sua eficácia)

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  • O que agrava esta preocupação de saúde

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  • O que alivia os sintomas

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  • O que causou a saúde preocupação a ocorrer
  • Preocupações com a saúde
  • Como a preocupação tem afectado a vida e as actividades diárias
  • História e episódios anteriores desta condição
3. História de saúde passada
  • Algias (reação)

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  • Doença grave ou crônica

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  • Hospitalizações recentes

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  • Procedimentos cirúrgicos recentes

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  • Problemas emocionais ou psiquiátricos (se pertinente)

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  • Medicamentos atuais: receitas médicas, venda livre, remédios fitoterápicos
  • Consumo de drogas/álcool
4. História familiar
  • Situação familiar contínua
  • História familiar contínua de doença cardíaca, doença pulmonar, câncer, hipertensão, diabetes, tuberculose, artrite, doença neurológica, obesidade, doença mental, desordens genéticas
5. Avaliação funcional (incluindo atividades da vida diária)
  • Atividade/exercício, actividades de lazer e recreativas (avaliação para risco de quedas)
  • Dormir/restaurar
  • Nutrição/eliminação
  • Relações/recursos interpessoais
  • Copagem e gestão do stress
  • Perigos ocupacionais/ambientais
6. Tarefas de desenvolvimento
  • Mudanças/questões físicas e psicossociais significativas correntes
7. Avaliação cultural
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  • Crenças e práticas relacionadas à cultura/saúde

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  • Considerações nutricionais relacionadas à cultura

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  • Considerações sociais e comunitárias

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  • Afiliação religiosa/crenças e/ou práticas espirituais

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  • Linguagem/comunicação

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Fonte de dados: Listas de verificação de habilidades de avaliação, 2014
  1. Você está fazendo um histórico de saúde. Por que é importante para você obter uma descrição completa da doença atual do paciente?
  2. Você está tomando uma história de saúde. Por que é importante que você obtenha uma descrição completa do estilo de vida e hábitos de exercício do paciente?

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