Porque a fisioterapia e o exercício não ajudam as dores nos quadris

Ross A. Hauser, MD. Medical Careing Florida
Danielle R. Steilen-Matias, MMS, PA-C. Caring Medical Florida

Por que a fisioterapia e o exercício não restabeleceram a força muscular em pacientes e atletas com osteoartrite do quadril

Os pacientes ficam muitas vezes muito confusos sobre a razão pela qual um programa de fisioterapia ou exercício/actividade não ajudou tanto as suas dores no quadril como eles pensavam que ajudaria. Clínicos, médicos e terapeutas estão igualmente confusos.

É muito típico dos pacientes que vemos. Eles foram à fisioterapia durante meses e nada parece ter melhorado. Como isso pode ser? Muitos destes pacientes têm ouvido e lido sobre “5 grandes exercícios” para fortalecer o quadril ou sobre “técnicas de alongamento e fortalecimento”, para um maior suporte do quadril. Foi dito a essas pessoas que os exercícios levarão a um maior alívio da dor e a um aumento da mobilidade. Então por que não está funcionando para eles, quando a fisioterapia e o exercício é tão benéfico para tantos outros?

Neste artigo, vamos discutir por que o exercício e a fisioterapia não conseguiram restaurar a força muscular em pacientes e atletas com osteoartrite do quadril e como tratamentos regenerativos de injeção nos tendões e ligamentos do quadril podem acrescentar a resistência necessária para tornar o exercício e a terapia mais eficazes para você.

Se você está lendo este artigo, é muito provável que a fisioterapia não tenha ajudado ou não esteja ajudando você. Agora você está igualmente preocupado que, devido à falha do TP em alcançar resultados, você vai ser escalado para um candidato cirúrgico ou ter suas prescrições de tratamento da dor aumentada em força.

Quatro meses de treinamento de força, progressivo, moderado e supervisionado por fisioterapeuta foi menos eficaz do que se pensava para melhorar a força e a potência muscular em pacientes com osteoartrose do quadril

Doctors at the University of Copenhagen published a study in the October 2017 edition of Physiotherapy Research International (1) in which they examined patients with hip osteoarthritis. Entre os sintomas que esses pacientes apresentaram estavam deficiências na função muscular (força e potência muscular) e na amplitude de movimento do quadril.

Então eles se prepararam para comparar os efeitos a curto e longo prazo de 4 meses de três diferentes tipos de terapia/exercício:

• treino de força supervisionado por um fisioterapeuta,
• caminhada nórdica supervisionada por um fisioterapeuta,
• ou exercício caseiro não supervisionado

Também exploraram o impacto de cada um deles na função muscular e na amplitude de movimento do quadril em pacientes diagnosticados com osteoartrose do quadril MAS NÃO esperaram pela substituição do quadril. Portanto, este é um grupo de pacientes cuja doença degenerativa do quadril ainda não avançou o suficiente para uma prótese de quadril ou pessoas que declaram a sugestão de fazer uma substituição do quadril.

Quatro meses de treinamento fisioterapêutico-supervisionado, progressivo, moderado e de força foi menos eficaz do que se pensava para melhorar a força e a força muscular em pacientes com osteoartrite do quadril

Os resultados foram um pouco surpreendentes, os tratamentos não mostraram diferenças significativas entre os grupos para melhorar a força e a força muscular ou a amplitude de movimento do quadril em nenhum momento.

Os pesquisadores tiveram que concluir:

• Quatro meses de treinamento fisioterapêutico-supervisionado, progressivo, moderado e de força foi menos eficaz do que se pensava para melhorar a força e a potência muscular em pacientes com osteoartrose do quadril que não estão aguardando a substituição do quadril. Nossos resultados podem indicar que, nesses pacientes, a melhora da incapacidade não depende necessariamente da melhora da força e da potência ou da amplitude de movimento do quadril.

Então, o que os pesquisadores estavam sugerindo era que a fisioterapia supervisionada para o treinamento de força não foi útil. Mas a caminhada, e qualquer exercício que o próprio paciente tenha feito, foi.

• Aqui está uma pista de que não foi o treino de força da fisioterapia que foi ineficaz, mas sim o enfraquecimento dos ligamentos e tendões danificados do quadril que não forneceu resistência suficiente para tornar os músculos mais fortes.

O que tudo isto significa? Força muscular e poder são problemas que claramente precisam ser tratados para reduzir a dor e incapacidade na osteoartrite do quadril.

Perda de força, força muscular e amplitude de movimento são indicadores claros de uma substituição iminente do quadril. Em pacientes com doença degenerativa do quadril, onde o tecido conjuntivo, como os tendões que ligam os músculos do quadril aos ossos, são danificados. É muito difícil obter benefícios do treino de força onde a resistência é necessária porque os tendões que ajudam a fornecer essa resistência são fracos.

As pessoas estavam desistindo do exercício porque não estava ajudando e não tinham força para fazê-lo.

Aqui está outra pista de que seus tendões e ligamentos danificados são o problema. Uma equipe de pesquisadores da Universidade de Oslo na Noruega avaliou o efeito a longo prazo da terapia de exercício e educação do paciente sobre a amplitude de movimento, força muscular, aptidão física, capacidade de caminhar e dor durante a caminhada em pessoas com osteoartrose do quadril. No estudo acima da Universidade de Copenhaga, descobrimos que caminhar era benéfico e que o próprio programa de exercício em casa do paciente era benéfico. O treino de força não foi benéfico. Também deve ser salientado que no estudo acima, as pessoas não estavam à espera de uma substituição do quadril.

Publicado na revista Fisioterapia, (2) a chave para este estudo da Universidade de Oslo foi o foco na caminhada como o exercício. Seis minutos de caminhada todos os dias. O que os pesquisadores encontraram não foi melhoria na amplitude de movimento, força muscular, ou na distância que o paciente poderia percorrer durante os 6 minutos de caminhada. Outro fator que os pesquisadores observaram foi a taxa de 53% de aderência ao programa de terapia de exercícios. As pessoas estavam desistindo. Porque é que estavam a desistir? Porque muitos participantes já tinham planejado fazer a substituição total do quadril.

• Veja o nosso artigo A evidência de que alternativas para a substituição do quadril podem funcionar para você

Quanto mais osteoartrose do quadril – quanto mais fracos os músculos – maior a incapacidade de fazer exercício – Você está muito distante?

Vamos ouvir agora os médicos da Universidade Griffith na Austrália que nos falarão sobre pacientes com osteoartrose do quadril com músculos enfraquecidos. Esta pesquisa aparece na revista médica BioMed Central Musculoskeletal disorders (3). Basicamente, eles olharam para pessoas, provavelmente como você, pessoas com osteoartrite do quadril avançada, que têm fraqueza muscular generalizada do lado afetado da perna aos pés.

Pontos de aprendizagem

• Apesar de pessoas com osteoartrose da anca serem recomendadas para exercícios de treino de força e terapia a extensão e padrão da fraqueza muscular, incluindo quaisquer assimetrias entre membros (possíveis discrepâncias no comprimento das pernas, mais músculo num membro do que no outro causando problemas relacionados com a falta de simetria) nos estágios iniciais da doença não são claras.
  Em outras palavras – há uma questão quanto ao impacto que a fisioterapia e o exercício físico terão se você estiver “inclinado”, ou desequilibrado.

Nineteen (19) pessoas com sintomas leves a moderados (dói) e quadril radiográfico (a ressonância magnética está mostrando problemas degenerativos no quadril).

• 12 pessoas tiveram um problema no quadril
• 7 pessoas tiveram problemas em ambos os quadris.

O que encontraram:

Pessoas com osteoartrose do quadril demonstraram uma amplitude de movimento significativamente menor:

• Flexor do joelho e alcance do extensor do joelho. (A sua capacidade de dobrar o joelho para os intervalos normais)
• Atrofia, fraqueza muscular bilateral do quadril e do joelho é comumente encontrada em pessoas com osteoartrose leve a moderada do quadril. Intervenções precoces para visar a fraqueza muscular e prevenir o desenvolvimento de assimetrias de força que são características da osteoartrite avançada do quadril. parecem justificadas.

Pesquisa: Sabemos que os ligamentos da anca são importantes, podem ser mais importantes do que pensamos para ajudar a restaurar a força muscular.

Através deste artigo, discutimos a perda de força muscular e a incapacidade das pessoas de se beneficiarem da fisioterapia para suas dores na anca. Sugerimos também que os resultados da fisioterapia podem ser melhorados se você fortalecer e reparar as ligações tendinosas enfraquecidas e danificadas. A entesis do tendão é aquele pedaço de tecido que prende seu músculo ao osso. O termo enthesopathy refere-se tipicamente a uma entesis degenerada e isto pode ter sido discutido com você em uma de suas muitas visitas médicas ou PT.

Vamos discutir os tendões e músculos abaixo. Mas vamos parar aqui por um momento para discutir os ligamentos da anca. Os ligamentos da anca são o tecido conjuntivo forte que mantém a sua pélvis, anca, ossos das coxas, sacro, vértebras lombares todos no seu lugar. Os ossos não andam a vaguear sozinhos porque os ligamentos os mantêm em linha.

Quando estes ligamentos são danificados devido ao desgaste degenerativo, os ossos vagueiam e começam a flutuar por aí. Eles começam a bater uns contra os outros em contacto não natural.

Quando vai ao médico com dores nas ancas, é raro o médico reconhecer que o seu problema pode ser dos ligamentos. A razão? Os ligamentos não são cartilagens e não são ósseos. É mais fácil descrever a alguém que tem um “osso sobre osso” do que tentar descrever um problema ligamentar.

A sua fisioterapia não está a funcionar porque os seus músculos não estão a obter resistência suficiente devido a ligações tendinosas enfraquecidas e danificadas.

Os médicos que não conhecem ou não compreendem os ligamentos da anca e o seu papel na estabilidade da anca estão lentamente a reconhecer os ligamentos como um grande problema no tratamento da dor na anca. Ouça o que uma equipa de cirurgiões alemães do Departamento de Ortopedia da Universidade de Leipzig publicou recentemente na revista de saúde PLusOne.(3)

• Sabemos que os ligamentos da anca contribuem para a estabilidade da anca.
• Não sabemos como os danos ligamentares afectam homens e mulheres de forma diferente ou como os ligamentos afectam as dores no interior, exterior, frente ou costas da anca.
• Não sabemos claramente como os ligamentos interagem com outros tecidos estabilizando a pélvis e a articulação da anca, uma vez que as pesquisas são escassas.

Aqui está a declaração final do resumo do artigo:

• “A comparação dos dados mecânicos dos ligamentos da articulação da anca indica que o seu papel pode provavelmente exceder uma função como estabilizador mecânico”

A sua fisioterapia não está a funcionar porque os seus músculos não estão a obter resistência suficiente devido a ligações tendinosas enfraquecidas e danificadas. As fixações dos tendões estão enfraquecidas, porque o osso a que estão ligadas talvez flutue em torno de um alongamento excessivo dessa fixação. O osso está a flutuar por causa dos ligamentos enfraquecidos e danificados.

Voltar para os músculos: Há poucas evidências de que a fisioterapia ajuda pacientes com osteoartrose da anca e pensamos que pode ser o músculo glúteo mínimo

Pesquisadores na Austrália e Nova Zelândia estão a embarcar num novo estudo. Eles esperam ser capazes de responder à pergunta por que a fisioterapia não está ajudando muitos pacientes.

Aqui estão os pontos de aprendizado do que esta pesquisa pendente está tentando fazer publicado na revista clínica Trials (4):

• O guia de prática clínica clínica recomenda o exercício como a primeira linha de conduta para a osteoartrite do quadril, mas evidências de alta qualidade sugerem apenas pequenos benefícios para a dor e função física; e nenhum benefício para a qualidade de vida.
• No entanto, o escopo das deficiências físicas identificadas em pessoas com osteoartrite do quadril pode não ter sido adequadamente abordado. (Em outras palavras, a terapia não correspondeu aos desafios específicos que os pacientes estavam enfrentando. Pessoas com osteoartrite significativa do quadril podem ter recebido tratamentos similares aos pacientes com osteoartrite leve).
• Mais sucesso pode vir com opções direcionadas, incluindo o re-treinamento da marcha para tratar de deficiências na marcha; treinamento de controle motor para tratar da disfunção glútea profunda (glúteo mínimo); e exercícios progressivos de resistência de alta intensidade para tratar da atrofia dos músculos glúteos.
• O objetivo deste estudo é investigar o efeito de um programa de reabilitação glútea direcionado que incorpora o re-treinamento da marcha, controle motor e treinamento progressivo de resistência de alta intensidade, para abordar os níveis de atividade física e função física auto-relatada em pessoas com deficiência leve a moderada por osteoartrite do quadril.

O que este estudo está fazendo é focar na disfunção muscular glútea dos glúteos minimus. O objetivo do estudo é mostrar que se você tornar este músculo mais forte, você pode eliminar muita dor em pacientes com osteoartrite do quadril e melhorar a mobilidade e a função.

A incapacidade de beneficiar do treino de força é um claro sinal de degeneração total da articulação do quadril

É difícil isolar uma parte do complexo glúteo-pélvico giro quando se trata de um paciente com problemas de tendinopatia dos glúteos Medius.

• Quando a região da articulação do quadril se torna instável, os músculos, incluindo o Glúteo Medius, tentam criar estabilidade através da tensão. Como acontece com qualquer articulação do corpo, a instabilidade ligamentar e tendinosa inicia a tensão muscular na tentativa de estabilizar a articulação.
• Este mecanismo compensatório para estabilizar a articulação do quadril eventualmente faz com que os músculos glúteo médio, piriformis e iliotibial se contraiam devido à contração crônica, na tentativa de compensar a instabilidade da articulação do quadril. O glúteo médio contraído pode eventualmente irritar a bursa trocantérica, causando uma bursite trocantérica.

A tensão constante nos músculos para produzir força e estabilidade no quadril está na verdade causando problemas mais degenerativos por causa da destruição dos tendões.

No nosso artigo Gluteus Medius tendinopathy, discutimos como

• Os tratamentos tradicionais e conservadores de Gluteus Medius Tendinopathy não estão ajudando as pessoas
• Conseguindo a evidência: Os tratamentos para a Tendinopatia Glútea Medius fazem com que os seus quadris, lombares, joelhos e tornozelos doam e doem mais?
• Tratamentos para a Tendinopatia Glútea Medius para melhorar a fisioterapia e aliviar a dor.

Proloterapia mais eficaz para pacientes que desenvolveram osteoartrose como resultado de displasia de desenvolvimento do quadril do que cirurgia ou exercício

Neste artigo, fazemos o caso de que, sem ligamentos e ligações tendinosas fortes, não há resistência suficiente para permitir que os músculos se fortaleçam. Em nossa clínica, abordamos este problema com o uso de Prolotherapy.

Prolotherapy é a injeção de dextrose simples, açúcar, que chama células reparadoras nativas para as áreas de tecido mole danificadas. Especificamente os anexos tendinosos e ligamentos.

Um estudo de fevereiro de 2020 nos chega de cirurgiões ortopédicos operando na Turquia, especificamente o Departamento de Cirurgia Ortopédica do Hospital Estadual de Tokat e o Departamento de Medicina Esportiva, Faculdade de Medicina da Universidade de Ciências da Saúde de Gulhane, Ankara, Turquia. O estudo foi publicado na revista Medical Science Monitor.(5)

Neste estudo, a equipe de pesquisa analisou pacientes que desenvolveram osteoartrite como resultado de displasia do desenvolvimento do quadril, (sendo a base da articulação do quadril muito rasa). Esta é uma das principais causas de dor e incapacidade do quadril.

De acordo com os pesquisadores, “o objetivo do estudo foi comparar a eficácia das injeções de proloterapia versus o protocolo de exercícios para o tratamento da displasia do desenvolvimento do quadril”.

• Foram incluídos neste estudo 46 quadris de 41 pacientes que desenvolveram osteoartrite secundária à displasia do desenvolvimento do quadril.
• Os pacientes foram divididos em 2 grupos:
  • 20 tratados com proloterapia e
  • 21 tratados com exercício.
  • Desfechos clínicos foram avaliados com uma escala visual analógica para dor (EVA) e pontuação do quadril de Harris (HHS) na linha de base, 3 semanas, 3 meses, 6 meses e um mínimo de 1 ano de seguimento.
• No início do estudo, não foram observadas diferenças na dor e função. Então os tratamentos começaram.
• Dextrose Os receptores de injeção de Proloterapia superaram o desempenho dos controles de exercício para o escore de mudança de dor VAS aos 6 meses e 12 meses e para o escore de função HHS aos 6 meses e 12 meses.

O estudo foi concluído: “Para nosso melhor conhecimento, este estudo é o primeiro sobre os efeitos de um método de injeção no tratamento da osteoartrose secundária à displasia do desenvolvimento do quadril. Segundo o nosso estudo, a Proloterapia é superior aos exercícios. A Proloterapia pode melhorar significativamente os resultados clínicos na displasia do desenvolvimento do quadril e pode atrasar a cirurgia.

Neste vídeo, Ross Hauser, MD demonstra e descreve o tratamento com Proloterapia. Um resumo da transcrição está abaixo do vídeo.

• Este é um procedimento do quadril em um corredor que tem instabilidade do quadril e muitos cliques e estalos na frente do quadril.
• Este paciente tem uma suspeita de laceração labral e lesão ligamentar.
• As injeções estão tratando a parte anterior do quadril que inclui o labrum do quadril e a área do Grande Trocânter, a porção interior, o glúteo mínimo é tratado.
• A área do Grande Trocânter é onde convergem várias ligações dos ligamentos e tendões musculares, incluindo o glúteo médio.
• Da frente da anca (1:05) podemos tratar o ligamento pubofemoral e os ligamentos iliofemorais
• Da abordagem aqui posterior vou injectar algum proliferante dentro da própria articulação da anca e depois, claro, vamos fazer todas as ligações na parte posterior da anca e isso incluirá o ligamento isquiofemoral, os ligamentos iliofemorais. Também podemos obter as ligações dos músculos mais pequenos, incluindo o Obturador, as ligações do Piriformis ao Grande Trocânter
• Problemas do Quadril são omnipresentes, a lesão ligamentar do quadril ou a instabilidade do quadril é uma causa de doença degenerativa do quadril e é a razão pela qual as pessoas têm de obter substituições do quadril.

Você tem perguntas sobre como fazer a fisioterapia funcionar melhor para você? Você pode obter ajuda e informações da nossa equipe médica de cuidados.

1 Bieler T, Siersma V, Magnusson SP, Kjaer M, Beyer N. Efeitos induzidos pelo exercício sobre a função muscular e a amplitude de movimento em pacientes com osteoartrite do quadril. Pesquisa de Fisioterapia Internacional. 2017 Out. 3.
2 Svege I, Fernandes L, Nordsletten L, Holm I, Risberg MA. Efeito a longo prazo da terapia de exercício e educação do paciente sobre deficiências e limitações de atividade em pessoas com osteoartrose do quadril: Análise dos resultados secundários de um ensaio clínico aleatório. Fisioterapia. 2016 Jun 1;96(6):818-27.
3 Loureiro A, Constantinou M, Diamond LE, Beck B, Barrett R. Indivíduos com osteoartrite ligeira a moderada do quadril têm força muscular nos membros inferiores e déficits de volume. BMC Desordem Musculo-esquelética. 2018;19(1):303. Publicado 2018 Aug 21. doi:10.1186/s12891-018-2230-4
4 Van Arkel RJ, Amis AA, Jeffers JRT. O envelope de movimento passivo permitido pelos ligamentos capsulares do quadril. Journal of Biomechanics. 2015;48(14):3803-3809.
5 Semciw AI, Pizzari T, Woodley S, Zacharias A, Kingsley M, Green RA. Targeted gluteal exercise versus sham exercise on self-reported physical function for people with hip osteoarthritis (the GHOst trial-Gluteal exercise for Hip Osteoarthritis): um protocolo para um ensaio clínico aleatório. Ensaios. 2018 Dez;19(1):511.
6 Gül D, Orsçelik A, Akpancar S. Treatment of Osteoarthritis Secondary to Developmental Dysplasia of the Hip with Prolotherapy Injection versus a Supervised Progressive Exercise Control. Monit. 2020;26:e919166. Publicado em 2020 Fev 11. doi:10.12659/MSM.919166