Discussão
Primeiro descrito no século XIX, a embolia pulmonar pode ser classificada como aguda ou crônica, como submassiva (25%-50% obstrução) ou maciça (>50% obstrução), e como central ou periférica.6 A embolia pulmonar aguda leva a um aumento abrupto da resistência vascular pulmonar. A função contrátil do ventrículo direito é comprometida e ocorre falência ventricular direita. Este ciclo vicioso de choque cardiogênico é aumentado por hipóxia concomitante, o que inevitavelmente leva ao colapso cardiovascular.7 O intervalo desde o início dos sintomas até a morte é relativamente curto. Em pacientes com embolia pulmonar maciça, 50% morrem em 30 minutos, 70% morrem em 1 hora e mais de 85% morrem em 6 horas após o início dos sintomas.8 Portanto, a janela para a obtenção de um diagnóstico definitivo é pequena. Em um cenário ideal, o diagnóstico de embolia pulmonar pode ser feito com base na história e no exame físico, juntamente com exames seletivos, como eletrocardiografia (ECG) para excluir infarto do miocárdio, radiografia de tórax para excluir pneumotórax e uma análise de gases sanguíneos arteriais para reforçar o diagnóstico.2 Sinais eletrocardiográficos de embolia pulmonar são observados em aproximadamente 75% dos casos; entretanto, alterações no ECG, juntamente com achados radiográficos consistentes com embolia pulmonar, muitas vezes não estão presentes.9 A angiografia pulmonar pulmonar e a angiografia pulmonar por TC helicoidal, os padrões de ouro diagnósticos para embolia pulmonar, são impedidas pela instabilidade hemodinâmica em muitos pacientes. Um atraso no tratamento para completar um procedimento diagnóstico longo e invasivo não se justifica. O ecocardiograma transesofágico é um método benéfico e está ganhando aceitação ao demonstrar, de forma não-invasiva, a dilatação do ventrículo direito e a presença de êmbolos dentro das artérias pulmonares.6 Quando o diagnóstico de embolia pulmonar maciça é feito, o tratamento médico ou cirúrgico deve ser iniciado imediatamente. Se o paciente estiver em estado terminal, a decisão de realizar a embolectomia pode ser tomada principalmente com base na impressão clínica. Ullmann e colegas6 reviram uma série de 40 pacientes que foram submetidos a embolectomia pulmonar urgente. Esses autores demonstraram que, em 20 casos, a instabilidade hemodinâmica dos pacientes impediu o estabelecimento da embolia pulmonar através de um estudo diagnóstico. Nesses 20 casos, o diagnóstico de embolia pulmonar foi feito apenas sobre os achados clínicos (75% sobre as alterações do ECG). Os achados operatórios confirmaram a impressão clínica em 95% desses pacientes. Além disso, esse estudo demonstrou que o ecocardiograma também é uma ferramenta útil na confirmação do diagnóstico de embolia pulmonar maciça. Em 18 de 40 casos, o ecocardiograma teve sucesso na demonstração de embolia pulmonar maciça ou fulminante.6
As opções de tratamento da embolia pulmonar maciça variam de acordo com o quadro clínico do paciente. Embora a anticoagulação e trombólise sejam o padrão para o tratamento da embolia pulmonar maciça aguda, estes tratamentos são limitados aos pacientes que são hemodinamicamente estáveis e não têm contra-indicações. Além disso, os dados sugerem que os pacientes tratados com trombólise têm uma maior taxa de mortalidade, maior risco de hemorragia importante e maiores taxas de recorrência de embolia pulmonar, em comparação com os pacientes tratados por meio de embolectomia pulmonar.10 O Registro Cooperativo Internacional de Embolia Pulmonar encontrou uma taxa surpreendentemente alta de hemorragia intracraniana de 3% entre os pacientes com embolia pulmonar que foram tratados com terapia trombolítica.11 Independentemente disso, o risco de complicação hemorrágica fatal da trombólise restringe o uso desses agentes no curso pós-operatório imediato, como foi o caso do nosso paciente. Embora a fragmentação intervencionista do cateter e a embolectomia por sucção também estejam disponíveis para embolectomia pulmonar em algumas instituições, a embolectomia cirúrgica aberta está indicada em pacientes que têm contra-indicações à trombolítica, persistência de trombos no coração direito ou artérias pulmonares após embolia pulmonar, ou grave comprometimento hemodinâmico com colapso cardiovascular. O tratamento cirúrgico precoce também deve ser considerado em pacientes cujo curso se deteriora apesar da terapia médica agressiva.12 Dependendo das séries, a mortalidade global após embolectomia pulmonar varia de 16% a 46%, com uma mortalidade média de 26%.6 O grupo de Ullmann relatou uma mortalidade operatória de 35% em suas séries.6 A alta taxa de mortalidade, em sua maioria, deve-se ao fato de que a maioria dos pacientes submetidos à embolectomia cirúrgica estão hemodinamicamente comprometidos e chegam à sala de operação em parada cardíaca com ressuscitação cardiopulmonar (RCP) em andamento, ou então tiveram a RCP realizada anteriormente. Os dados sugerem que o estado hemodinâmico pré-operatório é o mais importante indicador prognóstico do resultado pós-operatório após embolectomia pulmonar cirúrgica, sendo a parada cardiorrespiratória e a RCP fatores independentes que predizem a morte no pós-operatório.6,12 Esses achados sugerem que uma intervenção cirúrgica mais precoce pode resultar em melhor sobrevida. O presente relato descreve um caso em que o comprometimento hemodinâmico grave exigiu uma embolectomia cirúrgica.
Consideramos que a embolectomia cirúrgica é justificada em pacientes com grave instabilidade hemodinâmica com base na impressão clínica, após outras causas de colapso hemodinâmico terem sido descartadas. Durante o pré-operatório ou intra-operatório, o ETE é extremamente confiável para o diagnóstico através da avaliação da função ventricular direita e localização de trombos dentro da árvore arterial pulmonar. Além disso, o implante de DVAD, que foi considerado para o nosso paciente, é uma opção viável para apoiar os pacientes que apresentam disfunção ventricular direita em andamento após a embolectomia pulmonar. O implante do dispositivo de assistência ventricular direita tem produzido resultados bem sucedidos em pacientes que não puderam ser desmamados da CEC, apesar do suporte inotrópico máximo.13 Com o surgimento do ETE como uma ferramenta confiável para o diagnóstico rápido de embolia pulmonar maciça, a embolectomia cirúrgica está se mostrando o padrão ouro para o tratamento de pacientes em extremidades.