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Discussão

Possíveis diagnósticos diferenciais são mostrados no Quadro 1. A ulceração arterial é improvável considerando a posição e natureza da ulceração, já que isso afetaria predominantemente as extremidades distais dos membros. A ulceração venosa tende a ocorrer distalmente e em áreas de máxima dependência e está frequentemente associada a edema periférico, tornando este diagnóstico também improvável. Ambos poderiam ser avaliados por estudos Doppler. O tamanho da ulceração e sua limitação aos tecidos moles da coxa e da panturrilha, contraria o diagnóstico de vasculite, pois as úlceras vasculíticas tendem a ser mais disseminadas, com áreas menores afetadas por infiltração inflamatória de pequenos vasos. Da mesma forma, o padrão de ulceração não é típico para uma vasculite induzida por drogas, o que também seria mais provável se houvesse uma eosinofilia.

O padrão, aparência e curso temporal da ulceração é consistente com a crioglobulinemia subjacente, mas isto está geralmente associado com mieloma ou função hepática anormal causada pela infecção pela hepatite C. Da mesma forma, enquanto o pioderma gangrenoso é uma possibilidade, as lesões do pioderma são geralmente descritas como tendo uma borda roxa levantada, e não há história de doença associada, como doença inflamatória intestinal ou mieloma.

Uma revisão recente do infarto do músculo diabético aumentou novamente a consciência desta condição, que é frequentemente negligenciada e pode ocorrer na coxa ou panturrilha, mas isto está geralmente associado com inchaço do membro em vez de ulceração superficial . Se presente, a ressonância magnética da área afetada seria a investigação de escolha e mostraria miosite e necrose muscular. Outro diferencial a considerar em uma mulher que recebe varfarina com este padrão de erupção cutânea é a necrose da pele secundária à deficiência de proteína C, mas o curso temporal seria incomum. Uma avaliação hematológica adequada seria indicada. Outra alternativa é a calcificação, embora esta seja rara em pacientes em pré-diálise e mais comumente considerada no contexto de hiperparatiroidismo grave.

Neste caso, a segunda biópsia mostrou inflamação aguda, mas não foram identificados vasos sanguíneos para avaliar a calcificação e inflamação típicas encontradas na calcificação. Este é um problema comum e ilustra a dificuldade de fazer um diagnóstico histológico de calcificação em tais pacientes e o dilema clínico de solicitar ou não mais biópsias para estabelecer um diagnóstico histológico inequívoco, contrabalançado pela sujeição do paciente a mais traumas em áreas sujeitas a cicatrização deficiente da ferida e potencial infecção. De facto, alguns autores sugeriram que a biopsia cutânea não deveria ser realizada para confirmar o diagnóstico .

A ultra-sonografia Doppler subsequente das pernas mostrou apenas doença ligeira da artéria crural esquerda, enquanto que a radiologia simples das pernas não era notória. A TC das pernas mostrou um padrão de micro-calcificação densa da árvore arterial periférica com necrose localizada do tecido. O diagnóstico clínico final foi o de calcificação.

Calcificação, ou arteriopatia uraémica calcária, foi descrito pela primeira vez em 1898 e, desde o advento da diálise, nos anos 60, tem sido fortemente associada à insuficiência renal em fase terminal. É uma condição muito grave, com uma mortalidade relatada de 45-65%, sendo esta maior para pacientes com lesões mais proximais. A morte geralmente resulta de sepse decorrente de superinfecção das úlceras necróticas.

A calcificação é caracterizada histopatologicamente pela calcificação medial das pequenas artérias e pela hiperplasia intimal, com subsequente isquemia da gordura subcutânea e da pele (Figura 3) . É mais prevalente em mulheres caucasianas e com um índice de massa corporal elevado; embora nem todas as séries de casos concordem, também parece ser mais comum em pacientes com diabetes. Geralmente apresenta-se com nódulos eritematosos, induzidos, dolorosos e com livedo reticular associado. Estas áreas rapidamente se tornam negras e necróticas, permanecendo extremamente dolorosas.

Embora a calcificação esteja associada a vários graus de calcificação medial, não há associação consistente com o cálcio, fosfato, produto fosfato de cálcio ou níveis de hormônio paratiróide (PTH) no momento da apresentação . Este é um ponto importante, pois os relatos iniciais sugeriam que era invariavelmente uma complicação do hiperparatiroidismo grave. Neste paciente, pode ser relevante que a dose de alfacalcidol prescrito tenha sido aumentada sequencialmente durante os 6 meses anteriores, apesar do cálcio sérico permanecer dentro da faixa normal e com uma elevação mínima de PTH. Reconhece-se que pacientes com diabetes e hipoparatiroidismo relativo podem ter uma calcificação mais rápida do seu sistema vascular quando carregados de cálcio devido ao desenvolvimento de doença óssea adinâmica e subsequente perda de tamponamento de cálcio. No entanto, até à data não houve grandes estudos que tenham correlacionado estas variáveis bioquímicas com a dose total de cálcio elementar administrada por ligantes fosfatados à base de cálcio nos meses ou anos anteriores ou pela dose de vitamina D.

O diagnóstico de calcificação é essencialmente clínico e, portanto, pode ser retardado por investigação inadequada. O teste diagnóstico é uma biópsia de boa qualidade, que mostrará o quadro característico de calcificação medial com infiltração inflamatória secundária. É importante que as biópsias de tecidos profundos sejam obtidas, pois os achados são frequentemente inespecíficos, como neste caso. Tanto as radiografias simples quanto as tomografias podem mostrar calcificação arterial, mas pode ser difícil distinguir o padrão patológico da variação normal observada em pacientes com DRC.

Vários tratamentos têm sido defendidos, principalmente com o objetivo de tratar as anormalidades bioquímicas presentes no momento da apresentação. Estes incluem a paratiroidectomia cirúrgica ou cinacalcet para produzir uma “paratiroidectomia médica” para tratamento de hipercalcemia e hiperparatiroidismo simultâneos. Relatos de casos têm descrito o uso de bifosfonatos e de oxigênio hiperbárico, este último para melhorar o fornecimento de oxigênio ao tecido isquêmico. Talvez o agente mais promissor seja o tiossulfato de sódio, que tem sido relatado para produzir melhora significativa em vários relatos de casos e pequenas revisões . No entanto, como muitas vezes acontece quando vários tratamentos diferentes para uma condição foram experimentados, não há boas evidências de eficácia e são necessários mais dados antes que qualquer combinação específica de terapias possa ser recomendada. Além disso, como o tiossulfato de sódio é excretado pelos rins, o uso deste agente é problemático no paciente em pré-diálise. A terapia com altas doses de esteróides pode ser útil para reduzir a dor intensa e a inflamação dos tecidos encontrada nesta condição, mas há um risco aumentado de sepse e nenhuma evidência de melhora no resultado. Como a infecção é o evento terminal na maioria dos pacientes, os antibióticos também são amplamente utilizados. Entretanto, no momento da apresentação, o tratamento do tecido necrótico, pouco perfumado, raramente é bem sucedido. O principal objetivo da terapia é proporcionar analgesia adequada e excluir qualquer patologia coincidente; para lesões periféricas, a amputação pode ser necessária. Para o futuro, o foco na prevenção da calcificação medial pode ajudar a reduzir a alta mortalidade observada nesta condição.