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RELATÓRIO DO CASO

Um coreano de 56 anos de idade visitou nosso departamento em março de 2009 com uma história de 1 ano de múltiplas massas eritematosas crostosas no rosto, pescoço e antebraço esquerdo (Fig. 1). O paciente não manifestou quaisquer sintomas, tais como comichão, dor, sensibilidade, febre, perda de peso ou suores noturnos. Em uma visita anterior a um hospital comunitário em 2005, ele tinha sido diagnosticado como tendo linfoma tipo celular B baseado nos resultados de uma biópsia cirúrgica realizada em um linfonodo aumentado em seu pescoço. Posteriormente, ele foi submetido a 9 ciclos de CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina e prednisona), o que resultou em remissão clínica. Entretanto, em 2008, pápulas avermelhadas de tamanho pequeno apareceram em seu rosto e cresceram em tamanho com uma consistência mais firme do que as massas eritematosas originais. Novas lesões também se desenvolveram posteriormente em outros locais da pele. Seu diagnóstico clínico diferencial era indeterminado, mas suspeitava-se de metástase cutânea ou carcinoma espinocelular. Uma biópsia de pele foi então realizada em uma massa de pescoço.

Histopatologicamente, células tumorais basofílicas infiltraram-se difusamente na derme profunda sem envolvimento epidérmico. As células tumorais redondas de tamanho pequeno a médio continham núcleos vesiculares, núcleos proeminentes e adotaram uma aparência relativamente monótona (Fig. 2). Imuno-histoquímica, as células neoplásicas foram positivas para CD3, CD4, CD5, UCHL-1, CD20, CD79a, e bcl-2 (Fig. 3). Entretanto, CD10, CD30, CD56, CD68, CD138, granzyme B, e EBV in situ não foram expressos, embora linfócitos normais fossem positivos para CD8 e TIA-1.

Contagem completa de células sanguíneas, contagem diferencial de células, urinálise e teste de função hepática (incluindo BUN/Cr) estavam normais, bem como esfregaço de sangue periférico e biópsia de medula óssea também estavam normais. A tomografia computadorizada revelou múltiplas massas tumorais aumentadas no pescoço com linfadenopatias nos gânglios linfáticos interjugular, submandibular e submental.

Determinamos a natureza deste caso, onde ambos os antígenos associados às células T e B foram expressos, realizando estudos de PCR multiplex para avaliar o rearranjo da gama de células T do receptor (TCR) e da cadeia pesada de imunoglobulina (IgH). Além disso, revisamos histopatologicamente a amostra da biópsia retirada em 2005 de um linfonodo do pescoço, e a submetemos à análise imunofenotípica e genotípica.

Para a análise genotípica, foram realizados 35 ciclos de duas reações de PCR multiplex para rearranjos do gene gama TCR no DNA extraído de cortes de 8 µm que foram desparafinizados. Os primers utilizados na PCR Mix 1 foram: V2(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AAG-GTT G-3′), V3(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-GTC-TCC-ACC-GCA-AGGAT-G-3′), V4(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-TAC-TCC-AGC-GTT-G-3′), V8(5′-CTT-CCT-GCA-GAT-GAC-TCC-TAC-AAC-TCC-AGG-GTT-G-3′), V9(5′-GGN-ACT-GCA-GCA-GGA-AAG-GAA-TCT-GGC-ATT-CCG-3′), JGT12(5′-AAG-TGT-TGGT-TGCC-ACT-GCC-AAA-3′), JGT3(5′-AGT-TAC-TAT-GAC-CTA-GTC-CC-3′), JGT4(5′-TGGT-AAT-GAT-AAG-CTT-TGCCT-TCC-3′). Os primers utilizados na PCR Mix 2 foram: V5(5′-TTC-CTG-CAG-ATG-ACG-TCT-CCA-ACT-CAA-AGG-ATG-3′), V10(5′-CTC-TGC-AGA-ATC-CGC-AGC-TCG-ACG-CAG-CA-3′), V11(5′-CAC-TGC-AGGG-CTC-AAG-ATT-GCT-CAG-GTG-GG-GG-3′), V12(5′-ACT-CTG-CAG-CCT-CTTT-GGGG-CAC-TGC-TCT-AAA-3′) e os mesmos três primários de união. As células de Jurkat foram utilizadas como controles positivos e uma amostra negativa anterior foi utilizada como controle negativo. Trinta e cinco ciclos de PCR semi-nested para o segmento FRIII-J foram realizados para rearranjos do gene IgH, utilizando os primers FRIIIA(5′-ACA-CGG-CYS-TGT-ATT-ACT-GT-3′), LJH(5′-TGA-GGA-GAC-GGT-GAC-C-3′), e VLJH(5′-GTG-ACC-AGGG-GTN-CCT-TGGG-CCC-CAG-3′). Os primeiros primers semi-nested foram FRIIIA e LJH e os segundos primers foram FRIIIA, VLJH. As células RAJI foram usadas como controles positivos e uma amostra negativa anterior foi usada como um controle negativo. O rearranjo do gene gama TCR mostrou monoclonalidade em cerca de 200bp em nossas amostras e nas biópsias anteriores, mas o rearranjo do gene IgH não mostrou monoclonalidade em nenhuma das amostras (Fig. 4).

A biópsia histopatológica dos linfonodos do pescoço realizada em 2005 revelou a presença de células tumorais basofílicas de pequeno a médio porte infiltrando-se de forma difusa que, às vezes, formavam múltiplos nódulos e effacement da arquitetura normal, que se assemelhavam ao observado em nossa amostra de pele. A avaliação imunofenotípica foi fortemente positiva para CD20 e fracamente reativa à UCHL-1 no citoplasma de linfócitos atípicos (Fig. 5). Além disso, foram encontradas células neoplásicas positivas para CD3 e CD4 e negativas para CD30 (Fig. 6).

Todos estes achados foram compatíveis com o linfoma periférico de células T CD20 positivo. Supostamente, a doença havia recorrido na pele por doença sistêmica ou metástase por doença nodal. O paciente foi tratado com ifosfamida, metotrexato, VP-16 (etoposida) e regime de quimioterapia com prednisolona e mostrou remissão parcial e redução no tamanho da massa (Fig. 7).