DISCUSSÃO
Oral e bloqueadores dos canais de cálcio tópicos (CCBs) mostraram recentemente que baixam a pressão de repouso anal, relaxando o esfíncter anal interno. O transporte de cálcio através dos canais de cálcio tipo L é importante para a manutenção do tónus do esfíncter anal interno. Ao contrário do trinitrato de glicerilo, que reduz o tônus anal em repouso ao liberar óxido nítrico, a nifedipina (um bloqueador dos canais de cálcio) reduz o tônus e a atividade espontânea do esfíncter, diminuindo a disponibilidade intracelular de cálcio. A administração oral de CCBs está associada a efeitos colaterais como hipotensão e rubor, que podem diminuir a complacência. Diltiazem tópica e nifedipina são altamente eficazes, alcançando uma taxa de cura de 67% para diltiazem e até 95% para nifedipina. Um recente estudo randomizado do nosso grupo mostrou que o uso tópico de 0,5% de nifedipina poderia alcançar a cicatrização completa em 96,7% dos pacientes, não sendo significativamente diferente do grupo tratado com esfincterotomia interna. Entretanto, o problema com a “esfincterotomia química” temporária é que, após o tratamento, a pressão anal sobe para níveis de pré-tratamento, resultando em uma alta taxa de recidiva. A recorrência tem sido relatada em aproximadamente 42% dos pacientes tratados com nifedipina. Deve-se notar, entretanto, que as taxas de cicatrização e recidiva acima foram relatadas em pacientes com fissuras anais crônicas.
Pensa-se que a fissura anal aguda em adultos precede a fissura crônica e é mais análoga à fissura anal pediátrica em sua anatomia patológica. É comumente acreditado que se a fissura anal aguda é tratada agressivamente, ela pode ser curada prevenindo o desenvolvimento de fissura crônica.
O melhor de nosso conhecimento, há apenas um trabalho publicado investigando a eficácia da pomada nifedipina no tratamento da fissura anal aguda. No estudo de Antropoli et al., 141 pacientes foram tratados topicamente com 0,2% de gel de nifedipina, a cada 12 h por 3 semanas. O grupo controle composto por 142 pacientes recebeu 1% de lidocaína tópica e 1% de acetato de hidrocortisona em gel. A remissão completa da fissura anal aguda foi alcançada em 95% dos pacientes tratados com nifedipina, em oposição a 50% dos controles. O estudo não relata os pacientes acompanhados. Em contraste com o estudo de Antropoli et al, utilizamos pomada nifedipina 0,5% (ao invés de 0,2%), o período de tratamento foi de 8 (ao invés de 3) semanas e incluímos um seguimento relativamente longo dos pacientes de 22,9 ± 14 (variação de 6-52) meses. A alta taxa de cicatrização (85,2%) em nosso estudo após 8 semanas de tratamento está possivelmente relacionada à longa duração do tratamento, considerando que o tratamento usual para a fissura anal aguda varia entre 3 e 4 semanas. Esta alta taxa de cicatrização pode ser atribuída não só à redução da pressão do canal anal (significativa nos nossos pacientes) através da inibição do fluxo de cálcio no sarcoplasma do esfíncter anal interno, mas também à acção anti-inflamatória da nifedipina. Estudos experimentais indicam que a nifedipina tem um efeito modulador sobre a microcirculação e um efeito anti-inflamatório local, além do relaxamento do esfíncter anal interno. De um outro ponto de vista, a Doppler flowmetry a laser mostrou que a área posterior do anoderme é menos bem perfumada do que outras áreas do anoderme. Tem sido especulado que o aumento do tônus no músculo esfíncter interno reduz ainda mais o fluxo sanguíneo, especialmente na linha média posterior. Com base nestes achados, pensa-se que as fissuras representam uma ulceração isquémica. Uma vez que se acredita que o stress oxidativo inicia e agrava muitas doenças, incluindo as ulcerações péptico-isquémicas, pode especular-se que a nifedipina pode promover a taxa de cura de fissuras agudas, devido às suas propriedades adicionais de remoção de radicais livres, bem como às suas acções citoprotectoras e promotoras de cura de úlceras pépticas. No entanto, são necessários mais estudos para elucidar estas propriedades terapêuticas potenciais deste medicamento na cura de fissuras anais agudas e crónicas.
Uma dieta rica em fibras por si só ou em adição a pomadas tópicas consiste numa parte do tratamento de fissuras anais agudas. Como nosso estudo incluiu pacientes com fissuras anais agudas, que não responderam à terapia conservadora que consiste em amaciadores de fezes, dieta rica em fibras e creme anestésico tópico, é impossível atribuir o sucesso do tratamento à dieta rica em fibras, que encorajamos os pacientes a continuar.
Deve ser enfatizado que os dois pacientes não curados após 8 semanas de tratamento e todas as recidivas durante o acompanhamento foram tratados com sucesso com um curso adicional de 4 semanas de pomada nifedipina tópica de 0,5%. A principal limitação deste estudo é a falta de um grupo placebo. Embora os CCBs não tenham sido diretamente comparados em nenhuma análise com um braço denominado placebo, existem 2 estudos comparando a nifedipina com hidrocortisona ou lidocaína. Uma vantagem marcante da nifedipina sobre as substâncias atualmente consideradas equivalentes ao placebo foi relatada, com uma taxa de cura de aproximadamente 35% nos grupos de placebo. Nosso estudo mostrou uma taxa de cura de 85,2%, significativamente maior do que a taxa relatada anteriormente nos grupos de placebo (35%).
Uma outra desvantagem em nosso estudo sugere que o tratamento da fissura anal aguda com pomada nifedipina a 0,5% é a duração do tratamento (8 wk), que geralmente é considerada mais longa do que a duração típica (geralmente 3-4 wk). Embora esta duração prolongada do tratamento possa aumentar a percentagem de pacientes não conformes, apenas 3 dos 31 pacientes (10%) não completaram o tratamento de 8 wk no nosso estudo. Este percentual de não-conformidade é comparável ao de outros estudos.
Um achado interessante do nosso estudo é o fato de que, apesar da dosagem aplicada de nifedipina (0,5%) ter sido pelo menos duas vezes maior do que em estudos anteriores, não houve aumento dos efeitos adversos. Apenas dois pacientes (7,4%) apresentaram dor de cabeça moderada, que foi aliviada com paracetamol.
Em conclusão, a aplicação tópica de pomada 0,5% de nifedipina pode ser eficaz tanto no tratamento da fissura anal aguda quanto na prevenção de sua evolução para a cronicidade.