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DISCUSSÃO

O nosso primeiro objectivo foi determinar o valor diagnóstico do SC na avaliação da PC em pacientes submetidos a cirurgia artroscópica por razões não relacionadas com a articulação PF. Idealmente, os testes clínicos disponíveis para um clínico são aqueles que têm tanto um alto grau de sensibilidade como de especificidade. Um exemplo é o teste Lachman, que é 86% sensível e 91% específico e é amplamente aceito como o teste clínico mais válido disponível para determinar a integridade do ligamento cruzado anterior (LCA).42 Nossos resultados mostram que o SC foi 39,1% sensível e 67,5% específico, valores que ficam bem abaixo do limiar de utilidade diagnóstica adequada. Na verdade, são praticamente idênticos aos 39% de sensibilidade e 67% de especificidade observados por Guanche e Jones43 ao avaliar o valor preditivo do teste da manivela para lesão labral glenoidal superior, que os autores concluíram não ter “nenhum valor diagnóstico significativo”

O SC também não mostrou uma forte tendência em valores preditivos diagnósticos. Embora o valor preditivo negativo do SC tenha sido um pouco razoável 80,0%, o valor preditivo positivo foi de apenas 25,0%. Assim, segundo os nossos dados, um clínico que confiasse no PC para o correcto diagnóstico do PC estaria errado 38,7% (41/106) do tempo. Esperávamos melhores valores preditivos para um teste clínico tão mencionado na literatura e utilizado pelos clínicos.

Os testes mais valiosos disponíveis para o clínico são aqueles que têm RV alta positiva e RV baixa negativa.39 Em nosso estudo, a RV positiva para um SC positivo foi de 1,2. Ou seja, os pacientes que realmente tiveram PC eram 1,2 vezes mais propensos a ter um RC positivo do que os que não tiveram PC. Uma RV positiva tão pequena indica um teste inconclusivo e insignificante.44 Em contraste, o teste Lachman tem uma RV positiva de 9,6,42, indicando uma mudança grande e muitas vezes conclusiva na probabilidade de ruptura do LCA.44 Além disso, a RV para um PC negativo foi de 0,9, indicando que os pacientes que realmente tiveram PC tiveram um SC negativo com 90,0% de frequência como aqueles que não tiveram PC. De outra forma, os pacientes que não tinham PC tinham apenas 1,1 vezes mais probabilidade de ter um PC negativo do que os que tinham PC. Mais uma vez, a pequena mudança na probabilidade de se obter um PC negativo em pacientes que tiveram PC comparado com aqueles que não tiveram PC indica um exame muito inconclusivo e insignificante.44 Usando o teste Lachman novamente para comparação, a RV negativa é de 0,15,42 indicando uma mudança muito grande na probabilidade de que o LCA não esteja rompido.44 Com base em todos esses achados estatísticos, o SC tem muito pouco ou nenhum valor diagnóstico na detecção de PC.

Nossa pesquisa na literatura produziu apenas 1 grupo45 que abordou especificamente a eficácia do SC no diagnóstico de PC. 45 investigaram vários fatores comumente empregados pelos clínicos para avaliar a PC, incluindo histórico de dor articular, ângulo Q, resistência à flexão-extensão do joelho resistida, agachamento total, crepitação e teste de esmagamento patelar (outro nome para o SC). Eles compararam os resultados do teste clínico pré-operatório com evidência artroscópica de PC em apenas 20 participantes (contra os nossos 106 participantes). O objetivo deles foi determinar quais técnicas ou fatores mostraram uma alta correlação no diagnóstico clínico da PC. Dos seus participantes com PC artroscopicamente confirmado, 40,5% tinham um PC positivo. Um total de 5% dos participantes do controle combinado tinham um PC falso positivo, mas não havia evidência de PC padrão ouro, pois esses participantes não foram submetidos à artroscopia para confirmar a ausência de PC. Nossos fracos valores diagnósticos para PC são consistentes com aqueles encontrados por Elton et al.45

Nosso segundo objetivo foi apresentar uma perspectiva histórica detalhada do PC e como isso pode ter contribuído para a confusão em torno desse teste clínico. Na verdade, não há registro na literatura sobre a descrição original ou gênese do SC, o que se presta a interpretações errôneas ao longo do tempo. Como resultado, muitos problemas são inerentes ao SC, incluindo discrepâncias quanto às condições e síndromes testadas e à definição de um teste positivo, confiabilidade dos intertesters, múltiplas técnicas e terminologia variada para o SC e testes similares.

Primeiro e acima de tudo, a literatura fornece informações conflitantes sobre quais síndromes ou condições o SC realmente avalia e o que constitui um resultado positivo do teste. A condromalácia patelar é o diagnóstico mais comum mencionado na literatura que resulta em um SC positivo, embora várias outras condições também sejam descritas como resultando em um SC positivo (Tabela 3). Assim, a confusão é agravada, pois uma única técnica de diagnóstico clínico é relatada para avaliar 6 condições diferentes, incluindo a PC. Entretanto, pode-se argumentar que essas condições e síndromes não são todas entidades únicas e que pacientes com dor PF podem ser simultaneamente classificados como tendo mais de 1 condição. Portanto, as condições que resultam em um teste positivo variam, afetando assim a utilidade diagnóstica do teste. Além disso, muitos autores discordam quanto ao que constitui um teste positivo (Tabela 4). Por exemplo, Percy e Strother8 e Abernethy et al16 acreditaram que o crepitus sozinho não era um sinal diagnóstico claro de PC, enquanto Fulkerson14 afirmaram que dor com compressão da patela em extensão total do joelho não era evidência clara de dor articular. A literatura está repleta deste tipo de problemas em relação ao que é considerado um teste positivo e ao que significa clinicamente um teste positivo.

Outra razão pela qual o CS é altamente suspeito é a técnica inconsistente praticada pelos examinadores. Utilizamos deliberadamente um único examinador com 24 anos de experiência para eliminar a possibilidade de diferenças entre os examinadores. Muitos autores concordam que, se o SC for realizado com muita pressão manual, pode ser doloroso e resultar em falso positivo em quase todos, mesmo naqueles sem lesão anterior no joelho.1,4,10,19,20,22,32,34-36,38 Muitos desses mesmos autores também mencionaram que, se o SC deve ser incluído no exame do joelho, deve ser o último teste realizado, a fim de evitar dor e apreensão desnecessárias no paciente. Embora Garrick10 não tenha usado um nome para o SC, alegou que a realização dessa manobra é desnecessariamente dolorosa e tem pouco valor diagnóstico durante o exame físico para dor anterior no joelho. Assim, foram descritas duas teorias para explicar porque é que o SC pode ser tão doloroso em joelhos saudáveis, especialmente na ausência de PC. Vários autores6,9,13,35,48 acreditam que o sinovium foi beliscado entre a patela e a tróclea, enquanto Levine1 descreveu o beliscão da gordura supratroclara; ambos os tipos de beliscões causam dor e são interpretados como um teste positivo para PC. Anecdotalmente, vários autores1,10,20,28,33,35,45,49 referiram uma alta taxa de falsos positivos com o SC e advertiram contra o seu uso indiscriminado. Nossos resultados fundamentam esses relatos anedóticos.

Variações técnicas constituem mais um problema com o SC, que pode ser realizado tanto na extensão total do joelho quanto em vários ângulos de flexão (Tabela 5). Para nosso estudo, optamos por realizar apenas a técnica mais comum descrita na literatura como extensão total do joelho e não tentamos nenhuma das técnicas de flexão. Ao explorar as variações de flexão, vários autores1,23,26 realizaram o SC em 10° a 20° de flexão e fizeram o paciente estender ativamente o joelho enquanto o examinador tentava resistir ao movimento superior da patela. 47 encontraram dor em 70% dos pacientes que pensavam ter PC quando o teste de compressão dinâmica da patela (mesmo que o SC) foi realizado a 10° de flexão. Entretanto, o diagnóstico de PC em seus participantes foi feito clinicamente sem o auxílio de evidências artroscópicas. Na época de seu estudo, era bastante comum o uso do termo condromalácia patelar como diagnóstico de dor anterior no joelho. Isto levanta sérias preocupações quanto à interpretação dos dados relatados.

O último problema significativo que compõe o uso e interpretação do SC é o número de testes semelhantes na literatura descritos sob diferentes nomes (Tabela 6). Muitos desses outros testes têm apenas diferenças sutis, se houver, do CS. Por exemplo, as Competências Educacionais do Treinamento Atlético da Associação Nacional de Treinadores de Atletismo21 listaram o “teste de moagem”. Este nome de teste é problemático porque descreve 2 testes PF diferentes em livros didáticos educacionais: o teste CS,22,28 e um teste diferente51 ao qual nos referiremos, para fins de discussão, como o teste de compressão patelofemoral “passivo”. Este teste é semelhante ao CS, mas muitas vezes é confundido com o CS. Esta técnica de compressão patelofemoral passiva envolve pressão posterior dirigida sobre a patela e manipulação passiva da patela em todas as direções; a dor provocada é o único resultado positivo. Nomes comuns para este teste muito semelhantes, se não os mesmos de alguns sinônimos para o SC incluem compressão patelofemoral,35 compressão patelofemoral,51 compressão patelar,26 compressão patelar passiva,18 compressão articular,14 e apenas descrições sem nome.4,6-9,24 Este teste de compressão PF passiva difere do SC no sentido de que não há estresse superior à patela e não há contração ativa do quadríceps. Basicamente, a patela é manipulada passivamente após pressão dirigida posteriormente, na tentativa de tensionar as superfícies articulares da patela e da ranhura troquelar femoral. Talvez Reid18 tenha reconhecido e capturado a essência de alguma da confusão ao chamar o CS de “compressão patelar ativa” devido à contração do quadríceps, em comparação com um teste de compressão patelar passiva. Entretanto, deve-se notar que nenhum relato na literatura mostra os valores diagnósticos para o teste de compressão passiva da patela.