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Discussão

Em pacientes com sintomas não resolvidos após cirurgia primária para síndrome do túnel cubital, os resultados deste estudo sugerem que a lesão do nervo MABC e o aumento dos sintomas do nervo ulnar são problemas comuns.

Com excelente tratamento cirúrgico e descompressão do nervo ulnar, a lesão do nervo MABC pode comprometer o resultado do paciente após a cirurgia do túnel cubital. O nervo MABC fornece inervação sensorial ao aspecto medial do braço e isso pode resultar em uma gama de sintomas, desde completa dormência até hiperalgesia dolorosa. O nervo MABC é um ramo do cordão medial ou tronco inferior do plexo braquial. No estudo cadavérico de Masear et al. , o nervo foi encontrado ramificado do cordão medial em 78% dos casos e do tronco inferior em 22% dos casos. O nervo MABC então procede distalmente com a veia basílica e depois, no braço distal, divide-se em ramos anteriores e posteriores. Masear et al. relataram que em 92% dos casos a ramificação ocorreu entre 7 e 22 cm proximais ao epicôndilo medial do úmero. O ramo anterior cruza o cotovelo cerca de 2 a 3 cm ântero-lateral ao epicôndilo. A maioria dos ramos posteriores cruza proximalmente ao epicôndilo, embora esses ramos tenham sido encontrados entre 6 cm proximais ao epicôndilo medial e 4 cm distal ao epicôndilo. Lowe e Mackinnon observaram que o nervo MABC cruzou consistentemente a incisão 3,5 cm distal ao epicôndilo medial. O ramo proximal geralmente correu com o septo e cruzou a incisão 1,5 cm proximal ao epicôndilo medial (Fig. 5A).

Sarris et al. avaliaram 20 pacientes com dor persistente no cotovelo medial após cirurgia para cirurgia de túnel cubital e constataram que 65% tinham anormalidades do nervo cutâneo medial com 40% apresentando um neuroma. Em nosso presente estudo, verificamos que 73% dos pacientes apresentavam um neuroma MABC.

Disfunção sensorial e/ou motora na distribuição do nervo ulnar pode resultar de liberação incompleta do nervo ulnar ou dobra do nervo com transposição anterior. Devido à compressão residual no nervo ulnar ou à criação de um novo ponto de compressão com a transposição, os pacientes podem queixar-se de sintomas pós-operatórios contínuos ou de sintomas recorrentes na distribuição sensorial do nervo ulnar. Filippi et al. relataram em 22 pacientes após a reoperação por compressão do nervo ulnar no cotovelo e constataram que a causa dos sintomas contínuos ou recorrentes era fibrose perineurial, adesão do nervo ulnar ao epicôndilo medial e excisão incompleta do septo intermuscular medial. Da mesma forma, verificamos que o septo intermuscular não foi excisado e esteve presente em 39 casos. Gabel e Amadio relataram que o nervo ulnar foi relatadamente comprimido em vários níveis na cirurgia primária e recomendaram que todos os locais compressivos devem ser liberados para que o paciente tenha sucesso.

A transposição anterior do nervo ulnar pode criar novos locais compressivos proximal e especialmente distalmente se o nervo não for totalmente liberado antes da transposição (Fig. 6). Portanto, deve-se tomar cuidado durante a cirurgia primária para assegurar que o septo intermuscular proximal e o distal localizados entre o músculo flexor/pronador e o músculo flexor ulnar do carpo sejam totalmente excisados para permitir que o nervo seja transposto para a posição anterior sem compressão ou dobra do nervo. O ponto de aprisionamento ou dobra do nervo ulnar no septo proximal intermuscular com transposição anterior é bem conhecido e, em contraste, a anatomia fascial no local de transposição distal é menos compreendida. Existe um septo fascial distinto entre o músculo ulnar-innervalado do flexor ulnar do carpo e a massa muscular do flexor/pronador-innervalado mediano (Fig. 5b(B)). Este septo da fáscia distal entre estes dois grupos musculares pode potencialmente produzir um “novo” ponto de dobra ou compressão no nervo ulnar no local da transposição distal. Como o nervo é liberado e movido mais anteriormente, o ponto potencial para novo entalamento se move mais distalmente. Para prevenir a “dobra” distal, é importante remover essa fáscia entre as duas massas musculares e depois seguir o nervo distalmente para assegurar que não haja nenhuma fáscia residual ou aponeurose comprimindo o nervo ulnar no ponto mais distal do local de transposição. Nesta série de pacientes, o achado de uma dobra distal no nervo foi duas vezes mais comum do que a compressão proximal no local do septo intermuscular medial. Além desta fáscia entre as duas massas musculares, há também uma fáscia muito fina e forte sobrepondo-se ao nervo ulnar entre as duas cabeças do músculo flexor do carpo ulnaris. Esta fáscia muito fina também pode actuar como um ponto de compressão apertado e agudo distalmente à medida que o nervo é transposto. Uma maior consciência do potencial para estes novos locais de aprisionamento distal provavelmente melhoraria significativamente o resultado após qualquer cirurgia de transposição. Recomendamos que, no final do procedimento cirúrgico, o cirurgião passe o seu dedo ao longo do nervo ulnar tanto proximal como distalmente, para garantir que não haja nenhum ponto residual de aprisionamento no nervo. Wehrli e Oberlin observaram que 73% das vezes um ligamento braquial interno (LBI) estava presente correndo do septo, medialmente e anterior ao nervo ulnar e depois de volta para o septo. A porção proximal do LBI estava em média 11,5 cm acima do epicôndilo medial e o ponto distal 8,2 cm acima do epicôndilo medial. Este ligamento poderia ser um ponto de aprisionamento proximal com procedimentos de transposição. Estes autores e outros apontaram correctamente que o conceito de Arcada de Struthers está errado .

Experiência com esta grande série de pacientes submetidos à cirurgia recorrente do túnel cubital permitiu-nos formular uma teoria sobre a melhor prática para a gestão de pacientes com síndrome do túnel cubital. Durante décadas houve um debate acalorado sobre o “melhor procedimento cirúrgico” para o manejo da síndrome do túnel cubital. Proponentes de vários procedimentos apoiam entusiasticamente a sua operação particular, cada um deles alegando excelentes resultados. Concluímos que não são necessariamente as especificidades de uma determinada operação que produzem bons ou maus resultados, mas sim a compreensão dos factores etiológicos inerentes ao desenvolvimento da síndrome do túnel cubital e o entendimento do potencial da cirurgia para criar novos problemas. Portanto, qualquer técnica operatória descrita para o manejo da síndrome do túnel cubital pode resultar em excelente resultado para o paciente, se os princípios acima forem seguidos. Em contraste, sem a adesão aos princípios acima, um mau resultado pode ocorrer com qualquer um dos procedimentos padrão do nervo ulnar. Um entendimento das causas da síndrome do túnel cubital é necessário para corrigir o problema (Tabela 2) e, mais importante, é necessário assegurar que não sejam criadas novas áreas de compressão no nervo com cirurgia.

A cirurgia do túnel cubital que não alivia os sintomas ou cria novos sintomas resultará em morbidade pós-operatória e insatisfação do paciente. Para reduzir a possibilidade de lesão nervosa ou compressão secundária no nervo ulnar com cirurgia primária do túnel cubital, é essencial uma técnica cirúrgica meticulosa e movimento pós-operatório precoce. Este estudo sugere que durante a cirurgia primária da síndrome do túnel cubital devem ser tomados cuidados para evitar lesão do nervo ulnar e a criação de um novo ponto de dobra do nervo ulnar com a transposição ou compressão direta com bandas fasciais ou tendinosas.