Abstract
Pénis discreto refere-se a uma constelação de condições que fazem o pénis parecer diminuto e pequeno. Isto pode ser secundário a um pénis curto, muitas vezes designado como micropénis. Mas mais comumente, esta aparência inconspícua é secundária a outras causas que vão desde condições congênitas, tais como a cintura penoscrotal ou megaprepura, condições de desenvolvimento como adiposidade pré-púbica que se sobrepõem ao pênis, e causas iatrogênicas como pênis preso após aderências secundárias à circuncisão. Neste artigo, propomos definir estas entidades e fornecer suas descrições e, em seguida, descrever seu tratamento, incluindo a correção cirúrgica.
1. INTRODUÇÃO
O termo “pénis discreto” foi usado pela primeira vez na literatura por Bergeson et al. em 1993. Este termo inclui todas as condições descritas por Maizels et al. em seu artigo seminal que propunha um sistema de classificação para pênis inconspícuo e as definia em termos que usamos até esta data. De acordo com esta classificação, a razão para um pénis inconspícuo pode ser uma haste curta, ou seja, um micropénis, ou mais comumente devido a anormalidades das estruturas investidoras. Este último grupo divide-se ainda em pénis enterrado, pénis com teias e pénis aprisionado. O objectivo principal deste artigo é descrever estas entidades e discutir o seu tratamento.
Um pénis discreto pode ser uma fonte de preocupação constante tanto para os pais como para os filhos. Os jovens rapazes podem ter medo de ser descobertos e provocados por colegas de classe, e isto pode até resultar em depressão e ansiedade . Os pais podem se preocupar com a função sexual e reprodutiva futura. Portanto, esta condição geralmente resulta em consulta médica. É importante que os pediatras dos prestadores de cuidados primários tenham conhecimento adequado destas condições para que possam tranquilizar os pais ou encaminhá-los para avaliação cirúrgica.
2. CONSIDERAÇÕES ANATOMICAS
A suspensão do pénis e as ligações da sua pele e fáscia subcutânea estão bem descritas na literatura. A fáscia superficial de Scarpa cobre a parede abdominal anterior e é contínua com a fáscia superficial do pênis e escroto até a genitália externa chamada fáscia dartos. Esta fáscia superficial estende-se na pele prepucial e é fixada na base do pênis da glande no sulco coronal. Ao nível da sínfise púbica, há gordura sobre a fáscia de Scarpas, que por sua vez é relativamente aderente à fáscia mais profunda. A fáscia de Dartos sobrepõe-se à fáscia de Buck e está frouxamente aderida a ela. A gordura está quase ausente entre a fáscia Dartos e a pele do pénis. A haste do próprio pénis é suspensa por ligamentos suspensos que se estendem desde o aspecto inferior do arco púbico até à base do pénis, no aspecto dorsal. No aspecto ventral, a fáscia superficial do pênis junto com a pele faz um ângulo penoscrotal bem definido abaixo do qual a fáscia dartos começa a ser incorporada com fibras musculares mais lisas e é muito aderente à pele da parede escrotal.
Este cenário anatómico presta-se a possíveis problemas que podem fazer com que o pénis pareça diminuto e forma a base para a classificação de Maizel. Um excesso de gordura suprapúbica que normalmente pára na base do pênis, pode estender e esticar a pele do pênis, obliterando assim a junção penopúbica, fazendo com que o pênis pareça mais curto, escondendo parte da haste do pênis. Por outro lado, se a fáscia superficial aderente à fáscia mais profunda for mais flácida e normal na base do pénis, isto faz com que a pele do pénis pareça redundante e sobressaia o pénis, enterrando assim o pénis. O pénis em forma de teia é o resultado da definição inadequada do ângulo penoscrotal no dorso do pénis, resultando num pénis de aparência curta. O megaprepuce congênito é uma condição onde a pele infraprepucial é erguida de seus apegos à fáscia profunda devido a um tecido prépucial extraordinariamente volumoso. Portanto, é muito importante identificar com precisão o problema anatômico para tratá-lo com sucesso.
3. PENIS BURIED
Pênis enterrado, como definido por Maizels et al. , está escondido abaixo da pele prépucial. Isto pode ser devido ao excesso de gordura na área pré-púbica da parede abdominal anterior ou devido à falta de ancoragem da fáscia superficial e da pele à fáscia mais profunda na base do pênis (Figura 1). O termo “pênis enterrado” foi usado pela primeira vez por Keyes em 1919 . Crawford distinguiu o pênis enterrado secundário ao excesso de gordura suprapúbica que poderia melhorar com a idade de um pênis que estava enterrado secundário à frouxidão superficial, que geralmente precisa de correção cirúrgica. Faixas anormais entre a fáscia de Scarpa e a fáscia de Buck ligando o pênis também foram descritas . Grandes massas escrotal como hérnias e/ou hidrocélulas também podem enterrar o pénis. Excesso de pele prepucial, megaprepuce, é outra entidade, onde o pênis parece enterrado sob uma grande quantidade de prepúcio. É importante lembrar que a haste do pénis nestes rapazes é normal e a excessiva redundância ou ancoragem anormal do tecido circundante faz com que o pénis pareça relativamente diminuto.
Pénis enterrado. Menino de 2 anos com um pénis escondido secundário à frouxidão ou ausência de fixação penoscrotal e alguma contribuição da gordura suprapúbica protuberante.
O exame físico da genitália fornece o diagnóstico. A presença excessiva da gordura pré-púbica é facilmente discernível na inspecção e parece pairar sobre a base do pénis. Isto é mais comumente observado em crianças mais velhas e adolescentes obesos. Quando estas crianças são examinadas deitadas e a adiposidade excessiva pressionada, pode-se demonstrar claramente aos pais e ao paciente o tamanho normal do pénis na maioria dos casos. Mas em casos extremos, isto pode não ser possível e necessitar de correção cirúrgica.
Em crianças com a pele da haste peniana excessivamente frouxa ou com anexos anormais, o médico poderia sentir claramente o tamanho normal da haste peniana após a redução do excesso de pele. O comprimento do pénis em ambos os casos poderia ser claramente demonstrado esticando o pénis para fora e reduzindo a pele flácida. Em meninos não circuncidados com megaprepuração, uma quantidade excessiva da pele pré-púrpura poderia ser demonstrada. Devem ser procuradas massas escrotal e inguinal como uma grande hérnia ou hidrocele, já que estas por vezes poderiam fazer o pénis parecer relativamente pequeno devido à distorção da área.
3.1. Tratamento
Muitas crianças pré-púberes com pénis enterrado secundário a excesso de gordura suprapúbica ou pré-púbica não necessitam de correcção cirúrgica. A maioria destes meninos perderá seu excesso de gordura com o crescimento e pela puberdade parecem normais. Em indivíduos excessivamente obesos que são pós-puberais, a correcção cirúrgica pode ser necessária para assegurar a confiança psicológica. A lipoaspiração tem sido útil em casos graves. Abdominoplastia e lipectomia suprapúbica tem sido relatada na literatura e pode ser necessária em casos extremamente raros.
Pênis enterrado secundário à pele flácida do pênis ou bandas anormais é corrigido cirurgicamente. Uma variedade de procedimentos tem sido descrita na literatura. A intenção na maioria destes procedimentos é a seguinte: (1) mobilizar o pénis através de uma desoxidação completa do pénis à sua base, (2) fixar a derme peniana e a fáscia dos dardos à fáscia mais profunda, (3) restabelecer o ângulo penopúbico e o ângulo penoscrotal, (4) usar a pele pré-púrpura para fornecer uma cobertura cutânea, particularmente no lado ventral.
Os relatórios iniciais de Crawford usaram uma incisão em forma de S no dorso do pénis para libertar o pénis e fixar o pénis. As duas abas em forma de U foram então usadas para dar cobertura à pele. Subsequentemente, os cirurgiões fizeram a transição para a plástica Z realizada na junção penoscrotal no aspecto ventral e na pele lateral do pénis. Isto é feito para fornecer uma cobertura cutânea que poderia ser um problema em alguns destes pacientes. O penoscrotal e o ângulo penopúbico são fixados à fáscia de Buck com suturas inabsorvíveis. Nos casos graves em que há uma escassez de pele, foram relatados enxertos de pele divididos para serem usados para fornecer cobertura de pele . O ligamento suspensório pode ser dividido em casos graves para garantir a mobilidade adequada . Borsellino et al. relataram a entrega completa do pênis desengordurado através de uma incisão escrotal de raphe separada . Isto, de acordo com os autores, permitiu uma ressecção mais completa das bandas de dartos sem cortar a pele da haste ventral; em seguida, foram colocadas suturas de aderência para estabelecer os ângulos penianos na base. O pênis foi então entregue de volta ao cilindro cutâneo com a pele ventral intacta.
Uma combinação de algumas ou todas estas técnicas inovadoras pode ser utilizada para ajudar na correcção cirúrgica do pénis enterrado. Relatórios anteriores sobre resultados mostram um excelente resultado com satisfação dos pais e dos pacientes na maioria destes pacientes .
4. WEBBED PENIS (Figura 2)
(a)
(b)
(a)
(b)
Pénis de cama Web. (a) Vista lateral de um jovem rapaz com uma cinta penoscrotal moderada. Em casos ligeiros, a fixação do ângulo à fáscia do pénis de Buck pode reconstruir o ângulo e o pénis remodelado com a pele residual. Em casos mais graves (b), a cinta é dividida e a pele reaproximada na linha média ventral para cobertura da pele do pénis.
Este é normalmente o resultado de bandas de dartos anormais que fixam a pele do pénis na superfície do escroto. Isto resulta na obliteração do ângulo penoscrotal ventral e na consequente aparência de um pênis curto. Também tem sido referido como penis palmatus. É considerado uma forma de formação prépucial aberrante que leva a uma visualização variável do aspecto ventral do pénis. Pode existir isoladamente, mas também pode ocorrer com hipospadias, cordeias e micropênis.
O exame físico destes meninos mostrará levantamento da pele escrotal quando o pênis é movido para ficar deitado na parede abdominal anterior. A fusão penoscrotal pode se estender desde a pele pré-púrpura até a parede escrotal. É importante descartar a presença de hipospadias e cordeias nestes meninos. A aparência cosmética é muitas vezes inaceitável e, portanto, requer correção cirúrgica.
4.1. Tratamento
Reparo do pênis da trama depende de anormalidades associadas como hipospadias ou chordee e é melhor realizado mais cedo na vida da criança. Reparos iniciais como descritos por Perlmutter e Chamberlain corrigiram o pênis da trama sem cordeído por duas incisões paralelas em ambos os lados do pênis, mobilizando as abas cutâneas e fechando-as ventralmente do pênis e a superfície anterior do escroto. Shapiro utilizou uma incisão transversal através da teia penoscrotal e fechando-a de forma vertical, utilizando assim o princípio de Heinecke-Mikulicz para reparar o pênis da teia. Um defeito mais significativo poderia ser fixado através de uma aba rotativa do prepúcio ao aspecto ventral do pênis ou mesmo utilizando as abas de Byar. Em pacientes com cordeído associado e/ou hipospádia, é necessária uma reconstrução uretral mais extensa com correção do cordeído. Radhakrishnan et al. descreveram uma plastia em V-Y modificada para corrigir o pênis da trama que foi uma modificação de uma técnica originalmente descrita por Redman .
5. TRAPPED PENIS
Esta é uma forma adquirida de pênis discreto, onde a pele do pênis após a circuncisão formou uma cicatriz circunferencial distal ou ao nível da glande e prende o pênis dentro da cicatriz embutida na gordura ou escroto pré-púbico (Figura 3). Isto pode acontecer com uma circuncisão exuberante, ou circuncisão numa criança com um pénis com uma teia, onde a teia não foi tratada. Também pode acontecer quando a circuncisão foi realizada em uma criança com inchaço escrotal, onde no pós-operatório precoce, a pele escrotal desenvolve aderências com a pele dorsal devido à sua redundância e resulta em um pênis aprisionado. Blalock et al. relataram que 2,9% das circuncisões neonatais terminam com uma fimose secundária com um pênis preso .
Pênis preso. Este rapaz tinha um pénis preso, onde se tinha formado uma cicatriz sobre o pénis. Foi feita uma abordagem conservadora, e não foi necessária nenhuma cirurgia. A pele agora vem sobre a glande.
Estes meninos podem apresentar IU recorrente, fimose com balonamento durante a micção, ou mesmo retenção urinária . O exame físico revela tecido cicatricial do procedimento anterior com aderências anormais. A glande pode não ser visível nestes pacientes ou pode ser vista com aderências deformadoras ou tecido cicatricial.
5.1. Tratamento
Anteriormente, o tratamento do pénis preso tinha sido principalmente cirúrgico, mas isto tornou-se menos necessário com o uso de esteróides tópicos. Em alguns casos de pénis preso, e a aplicação de esteróides tópicos pode ajudar. Os autores relataram sua experiência com o uso de betmethasone em 14 meninos diagnosticados com um pênis aprisionado dentro de um mês após a circuncisão. Em 11 rapazes, não foi necessário tratamento adicional, 2 necessitaram de uma simples incisão da cicatriz e apenas 3 necessitaram de correcção cirúrgica. O fracasso do tratamento conservador é uma indicação para a correção cirúrgica. A correção do pênis preso depende da extensão da cicatriz e da quantidade de perda de pele. Pode implicar apenas aderência e recircumcisão a técnicas reconstrutivas extensivas para proporcionar a cobertura da pele. Z-plastia e U-plastia oposta foram alguns dos outros procedimentos descritos na literatura para pênis preso com bons resultados cosméticos.
6. CONCLUSÃO
Pênis discreto é uma condição muito comum que se apresenta a um urologista pediátrico para correção cirúrgica. A reconstrução é garantida em casos apropriados para evitar futuros problemas psicossexuais e proporcionar à criança uma anatomia funcional normal. Embora o sistema de classificação seja artificial e haja uma considerável sobreposição, ele é útil para determinar a questão anatômica primária e assim determinar o tratamento. O diagnóstico deve ser feito com base em considerações anatômicas e tratamento individualizado para os pacientes com base na anatomia residual, tipo de deformidade e quantidade de cobertura cutânea disponível.