As complicações respiratórias são um dos principais problemas clínicos na cirurgia torácica, levando a taxas inaceitavelmente altas de morbidade, incapacidade e mortalidade3,4,5,6,7,8,9,11. Vários estudos têm mostrado taxas extraordinariamente altas de complicações pulmonares, especialmente de até 40% de pneumonia e até 25% de SDRA após o EIE7,12,18,19. Atelectasias peri-operatórias devido à ventilação pulmonar única, dor pós-operatória após toracotomia prejudicando a fisiologia respiratória, manipulação e lesão da cavidade torácica e do pulmão durante a cirurgia, bem como potencial lesão do nervo laríngeo causada por dissecção extensa do linfonodo ou preparo esofágico cervical com risco aumentado de aspiração no pós-operatório foram sugeridas para contribuir com altas taxas de complicações pulmonares9,13,14. Com exceção da taxa obviamente maior de aspiração devido ao esvaziamento gástrico tardio e à perda da junção esofágico-gástrica funcional em pacientes com EIE (10,8%, p = 0,006), esses fatores se aplicam não apenas ao EIE, mas também à RMP com toracotomia convencional. Entretanto, as taxas de complicações pulmonares previamente relatadas, especialmente para pneumonia (até 6%20,21,22) e SDRA (aproximadamente 4% na fase inicial após ressecção anatômica do pulmão20,23) são consideravelmente menores após a RMP em comparação com a ATI, embora – como mostrado no presente estudo – a taxa de doenças pulmonares crônicas pré-existentes seja obviamente maior em pacientes com RMP.
No presente estudo, as taxas de complicações após a RMP correspondem àquelas das coortes de pacientes previamente relatadas7. Especialmente a taxa de insuficiência respiratória pós-operatória que leva à reintubação de pacientes com EI é semelhante ou até inferior àquelas relatadas na literatura recente7,24. No entanto, a pneumonia foi avaliada retrospectivamente através do “Uniform Pneumonia Score “17. O sistema de pontuação revisto por Weijs et al.17 foi aqui aplicado numa versão ligeiramente modificada em relação às actuais “International Guidelines for the Management of Severe Sepsis and Septic Shock 2012″25, utilizando uma temperatura corporal ≥38.0 °C ou ≤36.0 °C. Isso resultou em uma alta sensibilidade do sistema de pontuação para avaliação retrospectiva da pneumonia em nossa coorte de pacientes e uma taxa ligeiramente maior de pneumonia pós-operatória de pacientes com LES e RMP (39,8% e 20,4%, respectivamente) do que as relatadas na literatura recente7,15,16,24.
Além do diagnóstico clínico de pneumonia e SDRA, foi utilizada a IOT de Horovitz (PaO2/FiO2) abaixo de 300 mm Hg como indicador sensível de comprometimento respiratório, independentemente da doença pulmonar subjacente26. De notar que o diagnóstico clínico de SDRA (início agudo, infiltrado pulmonar bilateral, IOT reduzido26) foi feito em apenas uma minoria dos nossos pacientes com IOT < 300 mm Hg. Tanto quanto sabemos, somos os primeiros a descrever uma incidência cumulativa extraordinariamente elevada de comprometimento respiratório durante a DAP 1-10 após a EI que é significativamente superior à dos pacientes com RMP (p < 0,001). À luz de uma maior prevalência pré-operatória de doença pulmonar crônica pré-existente em pacientes com RML que é refletida pelo primeiro valor de IOT intra-operatório, a má função pulmonar dos pacientes com ILE no POD 1 e posteriormente é ainda mais marcante. Entretanto, em ambas as abordagens cirúrgicas (EI ou RMP) o acesso à cavidade torácica foi a mesma toracotomia ântero-lateral direita padronizada e todos os pacientes foram submetidos à ventilação pulmonar única, assim como a maioria dos pacientes foi submetida à dissecção do linfonodo mediastinal específico da doença.
O desenvolvimento de complicações respiratórias pós-operatórias após EI e RMP é certamente um processo multifatorial9: a lesão do tecido cirúrgico leva a uma extensa resposta inflamatória, que pode aumentar a permeabilidade endotelial pulmonar. Suspeitava-se anteriormente que o vazamento vascular contribuísse para lesão pulmonar aguda e comprometimento respiratório após esofagectomia27,28,29,30. Isso explicaria o início precoce do pós-operatório de SDRA após esofagectomia relatado por Howells et al.12. Entretanto, o vazamento vascular pulmonar não foi investigado diretamente em nosso estudo.
entre os vários fatores que podem levar ao comprometimento respiratório, não se espera que a lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão seja responsável pelas diferenças entre o LIE e a RMP, pois as taxas de transfusão não diferiram. A duração da ventilação pulmonar única foi relatada como um fator contribuinte significativo para a SDRA pós-operatória no estudo de Tandon et al.21, enquanto não pareceu contribuir para a SDRA pós-operatória no estudo de Morita et al.31. Em nosso estudo, o procedimento cirúrgico total do LIE durou mais do que o da RMP. Entretanto, ao contrário dos resultados de Tandon et al.21, a duração da parte torácica do LIE foi significativamente menor em relação à RMP em nosso estudo (p < 0,0001). Assim, também podemos excluir que as diferenças na duração da ventilação pulmonar única sejam responsáveis pelas diferenças no comprometimento respiratório entre o EI e a RMP.
, assim como a extensão do dano tecidual e a conseqüente liberação de padrões moleculares pró-inflamatórios associados a danos devem ser considerados. Espera-se que o ATI geralmente cause mais dano tecidual em relação à RMP, porque, além das manipulações cirúrgicas no tórax, é realizada uma cirurgia extensa na cavidade abdominal. Entretanto, os pacientes com RMP tinham contagens de leucócitos mais altas até o POD 2, o que pode ser explicado pela inflamação pré-operatória neste grupo de pacientes. Além disso, os níveis de PCR eram semelhantes no POD 1 e POD 2 e começaram a ser mais altos em pacientes com EI tão tardiamente quanto no POD 3. Assim, os níveis aumentados de PCR em pacientes com EI provavelmente não estão diretamente relacionados a diferenças na extensão ou localização do trauma associado à cirurgia. No entanto, não podemos excluir completamente diferenças na inflamação associada ao trauma, porque infelizmente não havia dados pró-calcitonina ou citocinas disponíveis neste estudo retrospectivo. Os marcadores inflamatórios devem ser cuidadosamente investigados em futuros estudos prospectivos. Além da inflamação associada ao trauma causado por uma cirurgia mais extensa, o segundo local de operação (laparotomia ou laparoscopia) em procedimentos de EI também poderia contribuir para complicações pulmonares através do aumento da dor pós-operatória. Para procedimentos trans-torácicos é bem conhecido que abordagens minimamente invasivas resultam em menor dor pós-operatória e menores taxas de complicações pulmonares em comparação à cirurgia torácica aberta convencional16,31,32,33. Isto tem sido demonstrado não só para procedimentos minimamente invasivos híbridos de EI total como também para procedimentos minimamente invasivos34,35,36,37. Briez et al. descobriram que uma abordagem híbrida minimamente invasiva com laparoscopia para procedimentos de EI, bem como o manejo da dor com anestesia peridural, são fatores independentes que predizem contra grandes complicações pulmonares pós-operatórias35. Também em um estudo multicêntrico recentemente publicado e bem controlado, Mariette et al. discutiram a redução da dor em resposta à sua abordagem laparoscópica híbrida minimamente invasiva do LIE como o motivo para uma diminuição da taxa de complicações pulmonares importantes36. Outros estudos são necessários para esclarecer esse potencial efeito protetor, especialmente no que diz respeito aos índices de oxigenação perioperatória.
A taxa de tratamento neoadjuvante diferiu claramente entre os dois grupos. O papel das abordagens terapêuticas multimodais e especialmente das terapias de indução prévia ao EIE como causa de aumento da taxa de complicações pulmonares pós-operatórias ainda é questionado. Reynolds et al. relataram uma maior taxa de complicações sépticas e pulmonares pós-operatórias em pacientes que foram submetidos a esofagectomia após terapia de indução38, enquanto Zingg et al. não identificaram o tratamento neoadjuvante como fator de risco para complicações pulmonares pós-operatórias em sua grande coorte de pacientes3. Se alterações do parênquima pulmonar, incluindo pneumonia por radiação e fibrose pulmonar, que podem ser observadas em pacientes após a irradiação de carcinomas torácicos39, têm um papel na patogênese do comprometimento respiratório perioperatório e complicações pulmonares pós-operatórias ainda não foram elucidadas. Entretanto, um aumento do estado inflamatório em pacientes com EI após a indução de radio-químio deve se refletir em uma elevação precoce da contagem de leucócitos e dos níveis de PCR, o que obviamente não foi o caso.
Outras vezes, o papel das complicações anastomóticas no desenvolvimento do comprometimento respiratório permanece obscuro. Nesta coorte de pacientes, apenas dois pacientes do grupo EIE apresentaram insuficiência respiratória (IO < 300 mm Hg) em sincronia com o diagnóstico clínico de fuga anastomótica que requer tratamento. Os outros pacientes do grupo EII ou não desenvolveram comprometimento respiratório no pós-operatório (n = 1), apresentaram uma IOT reduzida (<300 mm Hg) metacronicamente (≥three dias antes do vazamento anastomótico, n = 4 pacientes) ou foram excluídos da análise de Kaplan Meier por uma incidência acumulada de IOT reduzida no pós-operatório devido a uma nova cirurgia. Se a IOT é suficiente para prever complicações pós-operatórias (pulmonares) em cirurgia abdomino-torácica nunca antes investigadas e deve ser avaliada em coortes de pacientes lager.
A via de acesso cirúrgico por toracotomia é, no entanto, notoriamente uma causa de dor pós-operatória, prejudicando a respiração pós-operatória e a fisiologia respiratória9. Relatos anteriores têm mostrado não apenas uma redução nas complicações pulmonares e nas taxas de pneumonia em pacientes submetidos a abordagens (híbridas) minimamente invasivas para EI ou RMP, como discutido acima, mas também para abordagens transhiatais somente abdominais para esofagectomia distal3,13,14,32,33,40,41,42,43. Especialmente após a esofagectomia transhiatal, a taxa de complicações pulmonares é menor quando comparada à abordagem transtorácica12,13,14,40. Entretanto, a extensão da dissecção linfonodal mediastinal e a localização em relação à altura torácica das margens de ressecção intratorácica do próprio esôfago é tecnicamente limitada pela cirurgia esofágica transhiatal. Análises retrospectivas realizadas em pacientes como este estudo são adequadas apenas para gerar hipóteses, as quais devem ser testadas em ensaios maiores e prospectivamente conduzidos com uma alta padronização dos procedimentos cirúrgicos. Com base em nossos achados, o comprometimento respiratório além das complicações pulmonares após o EIE precisa ser mais bem avaliado, pois estas terão um grande impacto negativo no resultado dos pacientes afetados e a prevenção do comprometimento pulmonar pós-operatório é mandatória. Este estudo mostra que, além da via de acesso cirúrgico e da necessidade de ventilação pulmonar única durante a cirurgia ou perfil do marcador inflamatório, outras causas de comprometimento da função pulmonar após o ATI devem ser consideradas. O impacto de um sistema nervoso autônomo desequilibrado sobre a função pulmonar e cardíaca perioperatória causada pelo ATI devido à vagotomia concomitante deve, portanto, ser examinado em outros ensaios prospectivos, que devem incluir, por exemplo, uma monitorização perioperatória da variabilidade da freqüência cardíaca, pressão de cunha arterial pulmonar, formação de edema pulmonar e parâmetros imunológicos.