Uma estudante de enfermagem de 27 anos de idade apresenta-se urgentemente para avaliação após um acidente de trabalho. Ela estava alcançando uma pilha de papéis no alto de uma prateleira quando eles caíram sobre ela; uma folha bateu no rosto dela, dando-lhe um corte de papel na córnea direita. Ela foi imediatamente para a sala de emergência, onde lhe foi diagnosticada uma abrasão corneana e lhe foi administrada uma solução antibiótica tópica para instilar quatro vezes por dia.
Fez isso com todo o respeito, mas permaneceu em agonia durante o resto do dia e durante a noite. Ela tinha tanta dor que não conseguia dormir; ela teve que se prender a um quarto escuro com os matizes desenhados. A dor tornou-se tão insuportável que ela não conseguia funcionar. Agora, ela se apresenta urgentemente para consulta oftalmológica.
A sua acuidade visual melhor corrigida é 20/200 O.D. Ela tem uma grande abrasão corneana central, edema corneano profuso, dobras na membrana Descemets e uma modesta reação de câmara anterior. Não há descarga mucopurulenta ou infiltração do estroma para indicar infecção da córnea. O antibiótico prescrito foi eficaz na prevenção de uma infecção secundária.
Por que está o paciente em tal agonia? Poderia ter sido evitado? Claramente, o médico do serviço de urgência sabia fornecer profilaxia contra a infecção; no entanto, o trabalho não pára aí. O que foi negligenciado: o uso de um agente cicloplegic.
Quando estávamos em formação, os nossos professores transmitiram um axioma muito importante que, até hoje, ainda ensinamos aos nossos alunos e residentes: Não se pode errar no cicloplegia. Este simples ditado tem salvo muitos pacientes de sofrimentos desnecessários.
Se um paciente está com dor ocular por quase qualquer razão (exceto glaucoma agudo de fechamento angular), e você não tem certeza de como lidar com a dor, o uso de um agente cicloplegênico provavelmente ajudaria e, no pior dos casos, desfocaria levemente a visão de seus pacientes. Nesta coluna, examinamos a ciência por trás da cicloplegia para ver se o velho ditado ainda é verdadeiro.
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Mecanismo de Ação
Cicloplegia bloqueia a ação da acetilcolina, um neurotransmissor estimulante do sistema nervoso autônomo. Assim, eles são conhecidos como anticolinérgicos ou antimuscarínicos.1 No olho, os receptores de acetilcolina estão localizados dentro do músculo do esfíncter da íris, bem como no corpo ciliar. A atividade destes receptores resulta na contração da íris e do corpo ciliar. Os cicloplegicos inibem temporariamente esta actividade, causando paralisia do corpo ciliar e midríase pupilar.
Os cicloplegicos são extremamente eficazes no alívio da dor causada pela inflamação ocular; relaxam os espasmos ciliares paralisando o músculo. Além disso, ajudam a prevenir a formação de sinéquias posteriores, diminuindo a área da íris posterior que entra em contato com a cápsula do cristalino anterior quando a pupila está dilatada.2 Os cicloplegicos também podem estabilizar a barreira sangue-aquosa, reduzindo assim a quantidade de reação celular e de erupção na câmara anterior. Por estas razões, os cicloplegicos têm sido utilizados há muito tempo no tratamento de pacientes com lesão corneana e uveíte, por exemplo.3-6
Revisão dos cicloplegicos
Atropina: Este medicamento foi derivado da planta beladona, Atropa belladona, em 1831.1 Atropina é o agente cíclico mais potente clinicamente disponível, com uma duração de acção que pode durar até 12 dias num olho saudável. Atropina está disponível em 0,5%, 1% e 2% de soluções oftálmicas e uma pomada oftálmica de 1%. Um regime recomendado para a atropina cicloplegia tem sido sete a 10 aplicações em três a quatro dias; entretanto, a cicloplegia obtida após oito instilações não foi maior do que após quatro instilações em olhos saudáveis.7 Tipicamente, a dosagem de atropina é b.i.d. no olho afetado. Enquanto a atropina geralmente pode ser descontinuada após alguns dias, o uso mais extenso pode ser necessário em olhos altamente inflamados.
Scopolamina: Também conhecida como hioscina, esta medicação vem em solução oftálmica a 0,25%. Embora a escopolamina tenha uma duração mais curta da cicloplegia do que a atropina, a sua actividade antimuscarínica é maior do que a da atropina em termos de peso. A cicloplegia (medida pela capacidade acomodativa) geralmente se desgasta dentro de três dias após o tratamento.8 A dosagem típica é b.i.d. a t.i.d. no olho afetado.
Homatropina: A homatropina é apenas cerca de um décimo tão potente quanto
atropina, e a recuperação cicloplégica ocorre em um a três dias.
Embora a tropicamida e o ciclopentolato sejam considerados agentes mediolíticos ou cicloplégicos, não consideramos estes como drogas terapêuticas e limitamos o seu uso a testes diagnósticos. A tropicamida é melhor utilizada para dilatação pupilar de rotina, e temos visto muitos profissionais falharem no manejo adequado de pacientes com uveíte por utilizarem o ciclopentolate como agente ciclocoplégico. O ciclopentolate não é um agente cíclopo-plégico suficientemente forte quando se trata de uma inflamação ocular significativa, por isso é melhor utilizado para refracções cíclo-plégicas em crianças. Nós gostamos de dizer que, no que diz respeito à cicloplegia, a cicloplegia é para crianças.
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Riscos da cicloplegia
A complicação mais temida do uso da cicloplegia é o potencial de indução de glaucoma agudo de fechamento angular do efeito mediolítico desses agentes. Uma câmara anterior rasa é um fator de risco que deve ser avaliado antes de induzir a midríase e/ou cicloplegia. O risco de precipitar um ataque após a avaliação deve ser mínimo.9,10 Um grande estudo populacional viu a ocorrência de glaucoma agudo de fechamento angular após a midríase diagnóstica como sendo de apenas 0,03%.11
Pois incomuns, os cicloplegicos podem induzir efeitos mentais e neurotóxicos, e podem até causar morte em raras ocasiões.12-15 A miríade de sintomas neurogênicos induzidos pela toxicidade cicloplegia inclui confusão, alucinações visuais vívidas, agitação, incoordenação muscular, capacidade emocional, reações psicóticas agudas, agitação, excitação, euforia, desorientação, estupor, coma e depressão respiratória.12-15 Mas, estes são relatos raros e anedóticos. A exposição aos cicloplegicos deve ser levada em conta no diagnóstico diferencial das síndromes de confusão aguda, e os pacientes devem ser alertados para a possibilidade rara dessas ocorrências.
Então, o que aconteceu com o nosso paciente? A abrasão corneana parecia estar cicatrizando bem, e o antibiótico prescrito era apropriado. Assim, incutimos duas gotas de escopolamina no consultório e enviamos o paciente para casa. Seis horas depois, seguimos com a paciente por telefone, e ela relatou sentir-se notavelmente bem. Ela nos agradeceu profusamente pelo uso da gota mágica.
Embora, em raros casos, possa haver efeitos adversos do uso de cicloplegia, esta classe de medicamentos é extremamente segura em geral. Lembre-se, quando os pacientes têm dor ocular, você realmente não pode errar no cicloplegia.
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>1. Brown JH. Atropina, escopolamina e medicamentos antimuscarínicos relacionados. In: Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al, eds. Goodman e Gilmans A base farmacológica da terapêutica. New York: McGraw and Hill, 1993, capítulo 8.
2. Wang T, Liu L, Li Z, et al. Estudo biomicroscópico ultra-sonográfico sobre alterações da estrutura do segmento anterior ocular após aplicação tópica da cicloplegia. Chin Med J (Engl) 1999 Mar;112(3):217-20.
3. Janda AM. Traumatismo ocular. Triagem e tratamento. Postgrad Med 1991 Nov 15;90(7):51-2,55-60.
4. Torok PG, Mader TH. Abrasões da córnea: diagnóstico e tratamento. Am Fam Physician 1996 Jun;53(8):2521-9,2532.
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6. Kaiser PK. Uma comparação de remendo de pressão versus sem remendo para abrasões da córnea devido a trauma ou remoção de corpos estranhos. Corneal Abrasion Abrasion Patching Study Group. Ophthalmology 1995 Dez;102(12):1936-42.
7. Stolovitch C, Loewenstein A, Nemmet P, et al. Atropine cycloplegia: quantas instilações são necessárias? J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992 May-Jun;29(3):175-6.
8. Marron J. Cycloplegia e midríase pelo uso de atropina, escopolamina, e homatropina-paredrina. Arco Ophthalmol 1940;23:340-50.
9. Terry JE. Mydriatic glaucomamechanism, avaliação e reversão do ângulo de fechamento. J Am Optom Assoc 1977 Fev; 48(2):159-68.
10. Brooks AM, West RH, Gillies WE. Os riscos de precipitação de glaucoma agudo de fechamento angular com o uso clínico de agentes mediolíticos. Med J Aust 1986 Jul 7;145(1):34-6.
11. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, et al. Risk of acute angle-closure glaucoma after diagnostic mydriasis in nonselected subjects: the Rotterdam Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 1997 Nov;38(12):2683-7.
12. Jimenez-Jimenez FJ, Alonso-Navarro H, Fernandez-Diaz A, et al. Efeitos neurotóxicos induzidos pela administração tópica de cicloplegia. Um relato de caso e revisão da literatura. Rev Neurol 2006 Nov 16-30;43(10):603-9.
13. Kortabarria RP, Duran JA, Chacon JR, et al. Psicose tóxica após a colírio cíclico-poplegica. DICP 1990 Jul-Aug;24(7-8):708-9.
14. Hamborg-Petersen B, Nielsen MM, Thordal C. Efeito tóxico do colírio escopolamínico em crianças. Acta Ophthalmol (Copenhague) 1984 Jun;62(3):485-8.
15. Muller J, Wanke K. Psicoses tóxicas de atropina e escopolamina. Fortschr Neurol Psychiatr 1998 Jul;66(7):289-95.