A terceira etapa do trabalho de parto refere-se ao período que começa imediatamente após o parto do bebé e termina com o parto completo da placenta e das membranas anexas.
Existe um risco significativo de hemorragia durante esta etapa. Todos os doentes necessitam de um acompanhamento rigoroso e prevenção de rotina da hemorragia pós-parto (HPP).
8.1.1 Descrição
Esta fase dura geralmente 5 a 15 minutos.
– Após o parto, há um período de repouso sem contracções que dura, em média, 10 minutos. Use este tempo para cuidar do recém-nascido. Observe cuidadosamente a mãe, no entanto, para detectar sinais de HPP, que podem ocorrer a qualquer momento.
– Depois, retomadas as contracções, a placenta separa-se espontaneamente. Na palpação abdominal o fundo uterino pode ser sentido ascendente e depois novamente descendente, correspondendo à migração/descida da placenta. Quando toda a placenta atinge a vagina, o útero retrai-se e forma uma bola dura acima do osso púbico.
– A perda de sangue que acompanha o parto da placenta não deve exceder 500 ml.
Na ausência de HPP, é tolerado um atraso máximo de 30 a 45 minutos para a expulsão da placenta. Depois disso, a placenta deve ser removida manualmente (Capítulo 9, Secção 9.2).
8.1.2 Prevenção de rotina da hemorragia pós-parto
Active management of third stage of labour
Active management of third stage of labour consists in the administration of oxytocin before placental expulsion, followed by controlled cord traction then uterine massage to help retraction of the uterus.
Após o parto, palpe o abdómen da mãe para ter a certeza que não está a transportar gémeos. Administração de 5 ou 10 UI de oxitocina IV lenta ou IM imediatamente após o nascimento (após o nascimento do último bebé numa gravidez múltipla) E antes do parto acelera a separação da placenta, facilita o seu parto e ajuda a prevenir a HPP.
Então, depois de pinçar e cortar o cordão, entregar a placenta com tracção controlada do cordão (durante uma contracção com contrapressão no útero, com uma mão colocada no abdómen). A tracção não controlada no cordão (isto é, feita sem contracção ou contrapressão) é contra-indicada, pois pode causar rasgamento da placenta e, posteriormente, retenção de fragmentos da placenta com risco de hemorragia e infecção.
Quando a oxitocina é usada antes do parto da placenta, existe, em teoria, e especialmente se a injecção não for feita imediatamente (isto é, dentro de 3 minutos), um risco de retenção da placenta. Por esta razão, a parte que administra a oxitocina imediatamente após o parto deve ser capaz de efectuar a remoção manual da placenta, caso seja necessário. Se estas condições não forem cumpridas, a ocitocina deve ser administrada após a expulsão da placenta.
Administração de ocitocina após o parto da placenta
Se a ocitocina não tiver sido administrada antes do parto da placenta, deve ser administrada após o parto completo da placenta. Contudo, isto é menos eficaz na prevenção da HPP.
Oxitocina lenta IV ou IM: 5 ou 10 UI
A exploração uterina para remover quaisquer fragmentos da placenta será mais difícil após a injecção de oxitocina. Certifique-se que a placenta está completa antes de administrar oxitocina.
Além disso, massaje o útero para ajudar na retracção uterina.
8.1.3 Monitorização
– Frequência cardíaca, tensão arterial, a quantidade de perda de sangue, enquanto se espera pelo parto e após a expulsão da placenta (a cada 15 minutos na primeira hora, depois a cada 30 minutos na hora seguinte) à medida que o risco de HPP persiste.
– Separação da placenta: pressione para baixo no abdómen imediatamente acima do osso púbico. Se o cordão não se retrair quando é aplicada pressão, a placenta separou-se (Figura 8.1). Para facilitar a expulsão da vagina se parecer estar a ir lentamente após a separação, aplique uma pressão moderada no fundo do útero, dirigida para a vagina.
– O útero retrai-se e permanece retraído.
Figure 8.1 – A separação da placenta ocorreu se o cordão não se retrair com a pressão abdominal
8.1.4 Exame da placenta
Examinar a placenta para verificar se foi completamente expelida. O útero só pode retrair-se correctamente se estiver vazio. Mais cedo ou mais tarde, a retenção de detritos levará a hemorragia ou infecção.
Examinação do saco membranoso
Aparar o saco inserindo-lhe uma mão, procurando um vaso que termine abruptamente – indicando que pode haver um lóbulo sucenturiado remanescente no útero – ou uma laceração que aponte para a membrana retida. Nestes casos, a exploração uterina manual pode ser necessária (Capítulo 9, Secção 9.3).
Exame da superfície materna da placenta
Castilédones vermelhos regulares e brilhantes. Quaisquer furos, áreas rugosas ou deprimidas, ou quaisquer cortes profundos que não se alinhem quando os cotilédones são unidos podem sugerir retenção da placenta, requerendo exploração uterina.