Trombose venosa profunda (TVP) é uma condição comum e potencialmente devastadora que pode levar à incapacidade permanente com morbidade significativa e até mesmo à mortalidade. As estimativas de incidência de TVP variam de 350.000 a 600.000, com algumas estimativas chegando a 2 milhões, levando a 100.000 a 650.000 mortes.
De acordo com a National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia, aproximadamente 60% dos pacientes em que a TVP se desenvolve irão se recuperar sem mais sintomas. No entanto, 40% terão algum grau de síndrome pós-trombótica (STP), e em 4%, a STP grave irá se desenvolver. O American Venous Forum sugere que a PTS se desenvolverá em até dois terços dos pacientes com TVP. Embora a gravidade da STP possa variar, os sinais e sintomas podem limitar o estilo de vida e incluir dor, edema, telangiectasia, hiperpigmentação, lipodermatosclerose e ulceração. Os sintomas mais graves da STP ocorrem em 7% a 23% dos pacientes afetados, enquanto que a ulceração venosa é observada em 5% a 10% dos pacientes.
Pensa-se que a STP ocorra após trombose venosa precoce leva à hipertensão venosa por obstrução venosa, dano valvar e insuficiência venosa (refluxo). A hipertensão venosa pode levar a alterações na microcirculação capilar e linfática que causam vazamento capilar, deposição de fibrina, seqüestro de eritrócitos e leucócitos, trombocitose e inflamação. Estas alterações reduzem a oxigenação da pele e dos tecidos, que por sua vez causam as manifestações clínicas da PTS. Fatores que podem resultar na PTS incluem:
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A extensão da TVP;
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A taxa de recanalização;
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Episódios de recorrência da TVP ipsilateral;
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A extensão do refluxo venoso; e
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Função valvar venosa.
Kahn e colegas demonstraram que a idade, TVP anterior, TVP mais extensa e a severidade ao 1 mês foram os melhores preditores de severidade a longo prazo.
Diagnóstico da Síndrome Pós-Trombótica
O diagnóstico da STP é feito quando os sinais e sintomas clássicos se desenvolvem em pacientes com história de TVP. Duas ferramentas clínicas podem ser utilizadas para ajudar a medir o grau de PTS: a escala de Villalta e a classificação CEAP (manifestações clínicas, fatores etiológicos, distribuição anatômica e condições fisiopatológicas), que não serão revisadas aqui. Os testes diagnósticos com Doppler venoso compressivo são úteis na identificação da ETP em pacientes com sinais e sintomas clássicos, mas sem história de TVP. Em pacientes com história de TVP, a ultrassonografia com Doppler é útil na determinação da extensão atual da TVP, do grau de recanalização, bem como da colateralização, e se o tratamento invasivo é de potencial benefício.
Avaliação da insuficiência venosa é importante na documentação da presença e gravidade do refluxo venoso. Em pacientes com trombo que se estende para o sistema ilíaco ou cujos sinais ou sintomas clínicos sugerem um envolvimento mais central (envolvimento bilateral, história de colocação de filtro de veia cava inferior (VCI), varizes superficiais na parede pélvica ou abdominal), então, imagens adicionais com tomografia computadorizada ou venografia por ressonância magnética podem ser vantajosas na identificação da extensão central do trombo. Imagens mais avançadas também dão uma visão geral da anatomia, identificando variantes anatômicas e compressão May-Thurner e excluindo compressão extrínseca de uma massa pélvica; também é útil para o planejamento de potenciais locais de acesso (por exemplo, possível abordagem jugular interna se houver CIV extensa e trombose pélvica).
Tratamento da TVP
O padrão ouro no tratamento de doenças venosas crónicas é controlar ou melhorar os sintomas, reduzir o edema, hipertensão venosa e refluxo e promover a cicatrização da úlcera venosa. Um método tradicional de tratamento da TVP e prevenção de sequelas de TVP é a anticoagulação adequada de duração apropriada para reduzir a TVP recorrente. Em conjunto com as meias de compressão elástica graduada (ECS), isto tem demonstrado reduzir o risco para a STP. Desde cedo, pode ser necessário utilizar a elevação das pernas ou iniciar a terapia de ECS com meias de 20 a 30 mm Hg de altura do joelho de grau inferior. À medida que a dor, edema e inflamação se resolvem, o paciente pode progredir para o ECS de 30 a 40 mm de Hg. O American College of Chest Physicians recomenda o uso de ECS por um mínimo de 2 anos a partir do início da TVP, ou por mais tempo se o benefício for visto. Dependendo da gravidade do STP e do benefício do ECS, a terapia de compressão pode ser vitalícia. Se as úlceras de estase venosa estiverem presentes, persistirem apesar do tratamento médico agressivo, ou mostrarem sinais de infecção, pode ser indicado o encaminhamento para uma clínica de linfedema, clínica de tratamento de feridas, e possivelmente um especialista em doenças infecciosas. Além disso, pode ser considerada a avaliação para refluxo superficial e para possível terapia de ablação endovenosa ou o uso de extrato de sementes de castanha de cavalo. Entretanto, naqueles pacientes com trombose venosa crônica e oclusiva que têm seqüelas pós-trombóticas resistentes às terapias padrão, uma abordagem mais agressiva para melhorar a saída venosa deve ser considerada.
Terapia trombolítica. O papel da terapia trombolítica na prevenção da STP em pacientes com TVP aguda está sendo investigado atualmente com o estudo ATTRACT (Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter Trial) (patrocinado pela Society of Interventional Radiology e pelo National Institutes of Health National Heart, Lung and Blood Institute). Os pacientes com TVP aguda são aleatoriamente atribuídos à anticoagulação isolada ou à anticoagulação com terapia trombolítica, que pode incluir o uso de um dispositivo farmacomecânico para remoção da TVP. O benefício relatado é remover rapidamente o trombo e restaurar a patência, preservando a função da válvula venosa, reduzindo a insuficiência venosa e, assim, a STP. A incidência da STP será avaliada em ambos os coortes para determinar a eficácia da terapia trombolítica na redução da STP. Uma revisão da literatura sobre PubMed não mostrou estudos avaliando a efetividade da intervenção endovascular para TVP crônica.
Trombólise acelerada por ultra-som. Mais recentemente, os resultados do tratamento intervencionista em pacientes com TVP crônica sintomática (> 30 dias a partir do início dos sintomas) têm sido relatados. O investigador apresentou resultados monocêntricos de terapia agressiva no tratamento da TVP crônica sintomática no Simpósio Veith sobre Questões Vasculares e Endoteliais de 2009, em Nova York. O estudo mostrou que, ao atravessar completamente o trombo crônico, a melhora sintomática foi conseguida em todos os pacientes. Durante esta revisão retrospectiva de 53 pacientes, o uso da trombólise acelerada por ultra-som (EkoSonic Endovascular System, EKOS Corp., Bothell, Washington) mostrou ter um efeito positivo e melhorar os resultados quando comparado com a trombólise padrão dirigida por cateter.
O mecanismo exato de ação do EKOS e quais fatores podem levar à melhora dos resultados não são completamente compreendidos. Entretanto, em nossa prática, o benefício de usar técnicas endovasculares padrão para cruzar os trombos duros e crônicos e criar “espaço” para canais de fluxo com maceração por balão seguido por trombólise acelerada por ultra-som durante a noite (Figura) está se tornando mais evidente. Na minha experiência, isto pode levar a uma melhor saída venosa, e quando realizado em combinação com anticoagulação terapêutica (injeção de enoxaparina de sódio) por 8 semanas e um regime ECS padrão, uma redução significativa nos sintomas e uma melhor qualidade de vida são alcançados. Até agora, temos notado melhores resultados quando a terapia com enoxaparina sódica foi iniciada. Os pacientes devem ser submetidos à anticoagulação terapêutica antes da intervenção e a anticoagulação deve ser mantida durante todo o procedimento. Foram observadas patência venosa de longo prazo e melhora clínica. Há agora pacientes com 3 anos de pós-intervenção que mantiveram a patência venosa, como demonstrado no exame Doppler e pelo alívio sintomático contínuo. O sucesso deste tratamento está na capacidade de atravessar o coágulo oclusivo duro. Isto frequentemente leva tempo e perseverança porque oclusões extensas envolvendo a VCI, veias ilíacas e femorais podem levar um dia inteiro para serem bem sucedidas. O desenvolvimento de dispositivos mais novos, que “afastam” e permitem o cruzamento mais fácil das oclusões, seria um avanço significativo na capacidade de tratar pacientes com TVP crônica e PTS.
Figura. Algoritmo para o manejo agressivo da TVP crônica e síndrome pós-trombótica. Hemograma = hemograma completo; TC = tomografia computadorizada; DIC = coagulação intravascular disseminada; TVP = trombose venosa profunda; ECS = meia elástica de compressão; EKOS = EkoSonic Endovascular System; IJ = jugular interna; VCI = veia cava inferior; MRV = venografia por ressonância magnética; STP = síndrome pós-trombótica
Conclusão
Em resumo, o manejo agressivo da TVP crônica e das seqüelas da STP justifica investigação adicional. Até o momento, este tratamento tem se mostrado benéfico. Quando os canais de fluxo tiverem sido criados com sucesso e a saída venosa for melhorada, a qualidade de vida pode ser melhorada, com a capacidade potencial do paciente de retornar ao local de trabalho. Se resultados positivos a longo prazo puderem ser alcançados, a carga socioeconômica causada pela STP severa pode ser reduzida. Com intervencionistas dedicados liderando o caminho, a carga da TVP crônica e da STP pode ser diminuída, ao mesmo tempo em que se pode ter esperança de que uma melhor qualidade de vida possa ser alcançada.