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Comentário de Especialista

Obrigado pela oportunidade de rever este útil post. Como você mencionou, a ventilação por pressão positiva não-invasiva (NPPV) é uma terapia de suporte potencialmente salva-vidas para pacientes com insuficiência respiratória aguda. Os profissionais de medicina de emergência devem estar familiarizados com quando e como usar esta importante ferramenta.

Se eu fosse destacar apenas uma coisa no seu posto, seria a sua sugestão de “começar a monitorar”. Isto deve estar em negrito e em fonte de 30 pontos.

Attentive bedside monitoring of patients recently placed on NPPV matters exponentially more than any other aspect of therapy.

NPPV pode diminuir o trabalho da respiração, melhorar a oxigenação, melhorar a ventilação alveolar, e contra-atacar o auto-PEEP. Todos eles podem e devem ser monitorados à beira do leito, pois os requisitos de pressão para atingir esses objetivos serão diferentes para cada paciente, dependendo da mecânica do seu sistema respiratório e da gravidade da sua doença. A monitorização à beira do leito também é essencial para determinar se um paciente está falhando em um ensaio de NPPV e requer ventilação mecânica invasiva. Ao retornar ao quarto, você deve estar se perguntando o seguinte: O trabalho de respiração do meu paciente melhorou? O meu paciente ainda está hipoxêmico? A sua acidose respiratória está melhor? Eles estão tendo dificuldades com as secreções? Como está o seu estado mental? Muitos estudos mostram que o adiamento da intubação, quando finalmente necessária, piora os resultados, por isso é fundamental reconhecer um paciente que falhou precocemente e assumir o controle da situação. Eu acho que muitas vezes é útil estabelecer um limite de tempo claro com a NPPV, por exemplo “Eu vou testar a NPPV neste paciente com insuficiência cardíaca descompensada aguda (ADHF)”. Se o seu trabalho de respiração e RR permanecer alto em 20 minutos, vamos avançar para a intubação”. Em geral, se você colocar um paciente em VMNI no departamento de emergência (DE), você deve planejar retornar ao seu leito com freqüência durante os próximos 45 minutos. Faça esta parte da sua prática.

A poucos pontos na terminologia já que é confuso:

• Pressão positiva expiratória das vias aéreas (EPAP) na NPPV é o mesmo que pressão positiva expiratória final (PEEP) quando se utiliza ventilação mecânica invasiva.
• Pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP): um modo NPPV onde a máquina fornece um nível contínuo de pressão das vias aéreas (por exemplo no CPAP 5, a máquina fornece continuamente 5 cmH20 durante a inspiração e expiração). As respirações neste modo são todas desencadeadas pelo paciente (um paciente apnéico permanecerá apnéico no CPAP) e não será suportado com qualquer suporte de pressão adicional.
• Pressão positiva das vias respiratórias (BPAP): um modo NPPV onde você define um EPAP e uma pressão positiva inspiratória das vias respiratórias (IPAP). As respirações neste modo são acionadas pelo paciente (um paciente apnéico colocado em BPAP permanecerá apnéico a menos que a máquina tenha uma taxa de reserva), a pressão direcionada (a máquina fornece o IPAP ajustado com cada respiração acionada pelo paciente), e o fluxo cíclico (o IPAP é fornecido até que a máquina perceba uma diminuição percentual ajustada do fluxo inspiratório do paciente, ponto no qual a pressão cai de volta para EPAP e o paciente expira passivamente). Como este é um modo de pressão, você não controla diretamente o volume corrente; em vez disso, ele é determinado pelo esforço do paciente, pela mecânica do sistema respiratório e pela diferença entre IPAP e EPAP (também conhecida como pressão de condução ou suporte de pressão). Uma pressão motriz maior (uma diferença maior entre IPAP e EPAP) produzirá um volume corrente maior.
• BiPAP e BIPAP: estes são dois modos proprietários de BPAP (o primeiro pela Respironics e o segundo pela Drager). É desnecessariamente confuso, eu sei, mas apenas esteja ciente de que BiPAP e BIPAP são nomes de marca, BPAP é o termo genérico que você deve usar.
• Em BPAP, os ciclos de pressão das vias aéreas do EPAP ajustado para o IPAP ajustado (por exemplo, em BPAP 15/5, a pressão irá ciclar de 5 cmH20 a 15 cmH20 com cada respiração). Na ventilação mecânica invasiva no modo de controle de pressão, você não ajusta um IPAP mas sim um nível desejado de suporte de pressão (PS). Esta é a pressão acima do PEEP. Assim, na PS 15/5, a pressão irá circular de 5 cmH20 a 20 cmH20 (15 cmH20 acima de PEEP). Em outras palavras, BPAP 15/5 irá gerar as mesmas pressões que a PS 10/5.

Algumas sugestões básicas sobre configurações:

• Configurações de EPAP e IPAP podem ser ajustadas em incrementos de 2-3 q 5 minutos conforme necessário
• Titrar EPAP para atingir a saturação de O2 desejada (objetivo para >88% em pts de COPD que são retentores crônicos de CO2).
• Como observado, o nível de PS é definido como IPAP-EPAP; aumento do IPAP-EPAP=volume corrente/aumento da ventilação.
• Begina com IPAP 5 cmH2O acima do EPAP (para fornecer 5 cmH2O de PS); aumentar o IPAP-EPAP conforme necessário, titulado para diminuir o RR, diminuir o trabalho visível de respiração e diminuir o PCO2 em pts hipercápnicos
• Lembrar que sempre que você aumenta o EPAP você tem que aumentar o IPAP em uma quantidade similar para manter o mesmo nível de PS (por exemplo, se a oxigenação for inadequada: mude 10/5 para 13/8 para manter uma PS de 5 cmH20).
• Em geral, o EPAP não deve exceder 8-10 cmH2O e o IPAP não deve exceder 20 cmH2O (este nível de suporte deve levá-lo a considerar fortemente a intubação).
• Titule FiO2 até ≤60%, desde que seja mantida uma saturação adequada de O2.
• EPAP/PEEP: Além de diminuir a pré-carga e reduzir o colapso das vias aéreas na expiração final, como você menciona, EPAP/PEEP também contraria os efeitos da auto-PEEP (que ajuda a diminuir o trabalho de respiração em DPOC grave/doença pulmonar grave) e diminui a pós-carga ventricular esquerda.

Apenas para ser claro, a VPPN não tem uma forte base de evidência em todas as formas de edema pulmonar, apenas edema hidrostático/cardiogênico pulmonar (ADHF). Na TDAH, a VMNI (especialmente a parte EPAP) funciona como um dispositivo auxiliar do VE, diminuindo a pré-carga do VE e diminuindo a pós-carga do VE. Se você coloca um paciente com TDAH em CPAP ou BPAP, não parece importar muito. Isso foi melhor estudado em um ensaio NEJM 2008 que não mostrou nenhum benefício claro para BPAP vs CPAP (embora ambos fossem melhores que o O2 padrão). É importante lembrar que o uso da VPPN/EPAP pode causar deterioração clínica em pacientes com insuficiência ventricular direita. A EPAP aumenta a pós-carga do VD e diminui a pré-carga do VD, então a monitorização à beira do leito é essencial se o uso da VMNI em pacientes com insuficiência do VD.

ARDS também é uma síndrome de edema pulmonar (o edema na SDRA é causado pela ruptura da barreira epitelial/endotelial alveolar), mas a evidência de VMNI é muito mais fraca do que na TDAH. Com base em alguns estudos recentes, muitos de nós estamos caminhando para uma cânula nasal de alto fluxo neste cenário ao invés da VPPN (revisada em detalhes aqui).

Um pequeno ponto semântico: Ao longo da sua revisão, você menciona a monitorização da “conformidade”. Geralmente, “complacência” denota a vontade do paciente de seguir as recomendações de tratamento. “Não adesão” tende a ser um termo negativo; um paciente sabe o que deve fazer, mas opta por fazer o contrário. O que você está avaliando ao usar NPPV na DE não é “aderência”, mas “tolerância”. Em 99% dos casos, os fatores que limitam o uso de NPPV em pacientes agudamente doentes na DE não estão dentro do controle de um paciente: medo, ansiedade, delírio, vômito, sensação de que eles não conseguem respirar ou obter ar suficiente, etc.

Fale com RT e com a liderança do seu programa para encontrar um tempo para testar a NPPV. Os médicos que usam NPPV devem saber como é um EPAP ou uma pressão de condução elevada para que você possa treinar melhor os seus pacientes através do que eles vão experimentar ao iniciar a terapia.