Quando Earle Helton, 82 anos, de Ipswich, MA, teve um derrame há quase quatro anos, os seus familiares não sabiam o que esperar. Será que ele se lembraria do seu nome? Conseguiria ele falar? Será que ele os reconheceria?
Como se viu, as repercussões de seu derrame não foram tão assustadoras quanto o delírio que ele desenvolveu no hospital em seguida. O delírio é um estado de alerta flutuante que pode ser acompanhado de confusão. Às vezes, uma pessoa com delírio pode ser combativa ou incapaz de ser acalmada pelo pessoal do hospital.
“Meu marido é um homem muito inteligente”, explica Ginnie Helton, sua esposa, também 82. “Mas poucos dias depois de estar no hospital, ele começou a alucinar, cantando canções estranhas e criando elaborados cenários de fuga – até mesmo subindo sob a moldura do colchão tentando encontrar uma saída para o hospital. Ficou tão ruim que o bastão teve que amarrar as mãos na cama”
Embora a trombose tenha causado alguma confusão – ele estava tendo dificuldade em entender as perguntas e perdeu parte de sua visão, por exemplo – só depois que lhe foi dado um medicamento antiepiléptico (DEA) é que o delírio pareceu se instalar.
Os especialistas afirmam que o delírio hospitalar é um problema comum e pouco reconhecido, especialmente entre os pacientes idosos; aqueles com múltiplos problemas médicos estão em risco ainda maior. De acordo com Angela Catic, M.D., instrutora de medicina na Harvard Medical School e diretora de Serviços de Internação e Educação Geriátrica do Centro Médico Beth Israel Deaconess em Boston, MA, até 80% dos pacientes idosos hospitalizados na unidade de terapia intensiva (UTI) desenvolvem delírio. E os pacientes idosos que se submetem à cirurgia estão em risco aumentado, com cerca de 50% desses pacientes desenvolvendo delirium hospitalar no pós-operatório.
“Até recentemente, pensávamos que o delirium era um inconveniente temporário que resultava em maior tempo de internação hospitalar e aumento do tempo em um ventilador”, diz Ola Selnes, Ph.D., professor de neurologia da Escola de Medicina Johns Hopkins em Baltimore, MD, e membro da Academia Americana de Neurologia (AAN). “Mas há evidências crescentes de que um episódio de delírio pode não ser tão inofensivo quanto pensávamos”
Um estudo publicado no New England Journal of Medicine em 2012 sugere que o delírio pode resultar em declínio cognitivo a longo prazo para alguns pacientes. Até 46% dos 225 pacientes de cirurgia cardíaca que foram diagnosticados com delírio pós-operatório tinham menor probabilidade de retornar ao seu nível de função anterior até um ano após a cirurgia, de acordo com o estudo.
Sinais e Sintomas de Delirium
Apesar da enchente de novas pesquisas, muitos médicos, enfermeiros e outros prestadores de cuidados de saúde ainda podem não ser capazes de reconhecer o delirium. Algumas vezes, eles podem confundir formas mais leves de delírio com demência precoce, depressão ou mesmo comportamento maníaco, explica o Dr. Selnes.
O sinal que deve alertar os profissionais de saúde e cuidadores sobre a possibilidade do delírio é uma mudança rápida no estado mental, particularmente problemas com atenção e concentração.
“A maioria dos pacientes com delírio parece ter um nível flutuante de atenção, então em um momento a pessoa pode estar alerta e consciente, mas minutos depois ela pode estar confusa e desorientada”, diz o Dr. Selnes. (Veja “Assessing Delirium” abaixo.)
Quando Earle experimentou o delírio, ele sabia seu nome e onde ele morava. Ele até falou lucidamente sobre um de seus interesses intelectuais: a física quântica. “De certa forma, seu cérebro parecia intacto”, diz sua esposa.
“O Método de Avaliação de Confusão (CAM) é um ponto de partida para identificar delírios”, diz Jennifer Frontera, M.D., neurointensivista do Instituto Cerebrovascular da Cleveland Clinic Foundation em Cleveland, OH. (Um neurointensivista é um médico de unidade de terapia intensiva especializado em neurologia). “Mas os médicos ainda precisam conhecer o comportamento e o pensamento habitual do paciente”, acrescenta ela. Por exemplo, se a pessoa jogava bridge regularmente antes de vir para o hospital, mas deixou de poder jogar depois de ir para casa, isso pode indicar a presença de delírio.
Uma maneira de garantir que o delírio não seja negligenciado é ter um ente querido à beira da cama. Além de ajudar a reorientar o paciente, um cuidador pode alertar um profissional de saúde se o paciente parecer confuso.
“Earle sempre foi muito particular em escovar e passar o fio dental”, diz Helton, “mas ele também não estava fazendo. Eu estava lá todos os dias fazendo essas coisas por ele, e informei suas enfermeiras que algo estava errado”. Ela também escreveu notas sobre o quadro de dry-erase do quarto para alertar o pessoal para as necessidades e estado mental do marido.
Causes of Delirium
Delirium é tanto um diagnóstico como um sintoma. Como diagnóstico, não lhe diz a causa subjacente do problema, como infecção ou baixo teor de sódio, mas indica um mau funcionamento cerebral grave. Como sintoma, o delírio tem uma série de causas, desde os efeitos prolongados da anestesia e dor pós-operatória até aos efeitos secundários da medicação e distúrbios do sono. Mas especialistas concordam que o fator de risco mais importante para o delírio é a idade avançada.
“A idade cronológica por si só não é o problema, mas quanto mais velha for uma pessoa, maior a probabilidade de ela ter condições como diabetes, pressão alta (hipertensão), colesterol alto (hipercolesterolemia), e um derrame prévio – tudo isso predispõe uma pessoa a desenvolver o delírio”, diz o Dr. Selnes. Os pacientes idosos também são mais propensos a ter problemas cognitivos devido à demência, doença de Alzheimer e doença de Parkinson, bem como deficiências sensoriais (como problemas de audição ou visão), que também aumentam o risco de desenvolver delirium.
Além disso, o delirium pode se desenvolver após a cirurgia ou como resultado de trauma, convulsões, falência de órgãos, infecção, até mesmo deficiências nutricionais ou desequilíbrios.
“Quando um paciente idoso está tomando múltiplos medicamentos e tem leve comprometimento cognitivo, basta algo como uma infecção do trato urinário para que ele se transforme em delírio”, diz o Dr. Catic.
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A prevenção de dor não tratada pode colocar as pessoas em risco significativo de delírio, mas também pode estar tomando múltiplos medicamentos.
“Se um paciente está tomando mais de cinco medicamentos, isso é uma bandeira vermelha para o delírio”, diz o Dr. Selnes. Na verdade, até 40% do delirium é devido em parte à medicação.
“Se notarmos uma mudança no pensamento e comportamento de alguém e suspeitarmos de delírio, uma das primeiras coisas que fazemos é rever a lista de medicamentos do paciente”, diz o Dr. Catic. “Quase qualquer classe de medicamentos, desde agentes para dormir e medicação para dor até antibióticos e diuréticos, pode fazer com que um paciente desenvolva delírios nas circunstâncias certas”
No entanto, certos tipos de medicamentos são mais problemáticos do que outros. Medicamentos com efeitos sedativos – incluindo glicopirrolato (Robinul), difenidramina (Benadryl) e dimenidrinato (Dramamine) – são mais propensos a causar delirium do que, digamos, um antibiótico padrão.
No caso de Earle, a causa foi um DEA dado a alguns pacientes com derrame cerebral para prevenir convulsões. Seus sintomas cognitivos e mudanças de comportamento foram óbvios quase imediatamente em suas tentativas de fuga do hospital. Uma vez que a droga estava completamente fora de seu sistema, seu delírio se resolveu rapidamente. Mas para algumas pessoas, o delírio pode levar um longo tempo para ser resolvido.
Prevenção e tratamento do delírio
O delírio pós-operatório é comum – tão comum que os especialistas acreditam que os profissionais de saúde devem avaliar rotineiramente a função cognitiva dos pacientes tanto antes da admissão no hospital como em intervalos regulares após a cirurgia. Dessa forma, quando um problema surge, o tratamento precoce pode ajudar a reorientar o paciente.
“Aqueles com deficiência cognitiva pré-existente devem ser examinados com mais cuidado, dando aos médicos a oportunidade de rever coisas como medicamentos pré-operatórios, níveis de eletrólitos e outras questões que poderiam tornar os pacientes mais propensos a desenvolver delirium”, diz o Dr. Selnes. Então tratar o delírio se torna uma questão de identificar a causa. Se um paciente tem insuficiência renal, por exemplo, isso precisa ser tratado”. Se um desequilíbrio eletrolítico for encontrado, isso precisa ser corrigido.
Após as questões médicas serem abordadas, as mesmas estratégias usadas para prevenir o delirium são usadas para tratá-lo: trabalhar para assegurar que os pacientes mantenham um ciclo sono/vigília adequado, minimizando interrupções durante as horas noturnas, e assegurar que os pacientes tenham acesso a óculos, aparelhos auditivos e dentaduras para prevenir desorientação.
“Essas abordagens de senso comum são muitas vezes negligenciadas”, observa o Dr. Catic. Na verdade, muitos pacientes da UTI sofrem privação grave do sono porque são monitorados a cada poucas horas, dia e noite.
“Imagine estar sem dormir por uma semana e bombeado cheio de benzodiazepinas, que são essencialmente como o álcool. Qualquer um ficaria louco e confuso”, diz o Dr. Frontera. Mesmo em pacientes que não estão em risco especial de delírio, ela argumenta, faz sentido criar um ambiente o mais normal possível”. Isso inclui levantar os pacientes e sair da cama o máximo possível para algum exercício suave, como caminhar.
Não só o exercício ajuda a reduzir o risco de delírio, como também ajuda os pacientes a sair da UTI mais rapidamente. Além disso, estudos mostram que caminhar e outras formas de exercício aliviam a ansiedade e a depressão e melhoram a acuidade mental.
“Quanto mais os pacientes de fisioterapia tiverem na UTI, melhor eles realizarão atividades da vida diária quando tiverem alta do hospital – e melhores serão seus resultados a longo prazo”, diz o Dr. Frontera. (Veja “Reconhecendo e prevenindo o delírio” abaixo.)
Apesar de os pacientes que tiveram delírio poderem se recuperar, eles ainda correm um risco maior de desenvolverem comprometimento cognitivo e demência no futuro. “Essa é uma das coisas desafiadoras do delírio”, diz o Dr. Catic. “Não somos bons a prever quanto tempo vai durar. Por isso, encorajamos as famílias e os cuidadores a se apresentarem regularmente com seus médicos e geriatras”
Symptoms at a Glance
Pode ser difícil diferenciar sinais de delírio de demência, depressão e efeitos colaterais da medicação”. Entretanto, os pacientes que apresentam os seguintes sintomas devem ser examinados para delírio:
- Alerta flutuante
- Inabilidade para focar
- Confusão
- Agitação
- Senso desorganizado
- Fadiga extrema
- Juízo pobre
- Apatia e afastamento social
- Mania
Avaliação do delírio
Alguns pacientes com delírio são altamente funcionais. Além disso, pacientes que se tornam mais retraídos (delírio hipoativo) podem ser mais difíceis de identificar do que aqueles que são agitados ou maníacos (delírio hiperativo). Por esse motivo, muitos profissionais de saúde utilizam o Método de Avaliação de Confusão (CAM), que identifica pacientes com delírio se eles apresentam os seguintes comportamentos:
- Mudança aguda no estado mental ou comportamento
- Nível de consciência abrigado ou flutuante
- Inatenção
- Senso desorganizado
Conhecendo e prevenindo o delírio
De acordo com Angela Catic, M.D., da Faculdade de Medicina de Harvard, familiares e cuidadores podem desempenhar um papel no reconhecimento e até na prevenção do delírio hospitalar. Aqui estão as suas cinco dicas:
- MOVING. Os pacientes hospitalizados devem sair de seu quarto pelo menos três vezes ao dia (com a ajuda de enfermeiras, funcionários ou entes queridos). Mesmo os pacientes que não conseguem se levantar ou andar podem se exercitar na cama. Peça um encaminhamento fisioterapêutico para consultas específicas.
- ORIENTE O SEU AMOR. Certifique-se de que o paciente tem tudo o que é necessário para ver, ouvir, comer e ficar conectado. Traga óculos, aparelhos auditivos, dentaduras, até mesmo alimentos favoritos e fotografias. Mantenha um calendário afixado na parede.
- FAÇA UMA LISTA. No quarto do hospital, coloque uma lista das condições médicas do paciente, alergias e todos os medicamentos.
- FAKE R&R A PRIORITY. Traga CDs de relaxamento, música calmante, e livros grandes impressos ou audiolivros.
- ESTEJA AQUI! Os pacientes precisam dos seus entes queridos por perto. Os hospitais são lugares confusos, particularmente quando se trata de medicamentos.