A Lei de Cuidados Acessível (PPACA) proíbe os planos de saúde de colocar um limite de dólares vitalício na maioria dos benefícios que você recebe. A lei também restringe e elimina gradualmente os limites anuais em dólares que um plano de saúde pode colocar na maioria dos seus benefícios – e elimina completamente esses limites em 2014.
Prior à promulgação do PPACA, muitos planos de saúde estabelecem um limite de dólares nos seus gastos anuais para os seus benefícios cobertos, chamado de limite anual. A maioria dos planos também estabelecem um limite em dólares sobre o que gastariam com os seus benefícios cobertos durante todo o tempo em que você estava inscrito nesse plano chamado de limite vitalício. Você era obrigado a pagar o custo de todos os cuidados que excedessem tanto o limite anual quanto o limite vitalício.
De acordo com o PPACA, os limites de vida da maioria dos benefícios são proibidos em qualquer plano de saúde ou apólice de seguro emitida ou renovada em ou após 23 de setembro de 2010.
O PPACA restringe e elimina gradualmente os limites anuais em dólares que todos os planos relacionados ao trabalho, e planos de seguro de saúde individuais emitidos após 23 de março de 2010, podem colocar na maioria dos benefícios de saúde cobertos. Especificamente, a lei diz que nenhum desses planos pode estabelecer um limite anual em dólares mais baixo do que:
- $750.000: para um ano do plano ou ano da apólice com início em ou após 23 de setembro de 2010 mas antes de 23 de setembro de 2011.
- $1,25 milhões: para um ano do plano ou ano da apólice com início em ou após 23 de setembro de 2011 mas antes de 23 de setembro de 2012.
- $2 milhões: para um ano do plano ou ano da apólice com início em ou após 23 de setembro de 2012 mas antes de 1 de janeiro de 2014.
Não são permitidos limites anuais em dólares para a maioria dos benefícios cobertos a partir de 1 de janeiro de 2014.
Pormenores importantes
Os planos podem colocar um limite anual em dólares e um limite vitalício em dólares para gastos com serviços de saúde que não são considerados “essenciais”.
Se as novas regras se aplicarem ao seu plano, elas irão afetá-lo assim que você começar um novo ano de plano ou ano de apólice em ou após 23 de setembro de 2010. (Por exemplo, se a sua apólice tem um ano civil do plano, as novas regras se aplicariam à sua cobertura a partir de 1 de janeiro de 2011).
Se você tem uma apólice de seguro de saúde individual “grandfathered”, seu plano de saúde não é obrigado a seguir as novas regras sobre limites anuais. (Uma apólice de seguro de saúde individual com “grandfathered” é um plano que você comprou para si ou para a sua família; que não recebeu através do seu empregador; e que foi emitido em ou antes de 23 de março de 2010). Se você não tiver certeza se o seu plano é de proteção ao avô, pergunte à sua seguradora.
A proibição de limites em dólares para a maioria dos benefícios cobertos aplica-se a todos os planos de saúde, quer compre cobertura para si ou para a sua família, quer receba cobertura através da sua entidade patronal.
Alguns planos podem ser elegíveis para uma renúncia às regras relativas aos limites anuais em dólares, mas apenas se o cumprimento do limite significar uma diminuição significativa na sua cobertura de benefícios ou um aumento significativo dos seus prémios.