私たちは同僚や医療チームに患者の医療問題の本質を伝え、誰もが患者に最善のケアを提供できるようにするために、プログレスノートを書きます。 それは請求書類ではありません。 また、良い成績を取るために自分の医療知識をすべて披露するための課題でもありません。 プログレスノートの長さが1ページを超えることはほとんどありません。 以下は、SOAP形式を使用した入院患者の効果的なプログレスノートを書くためのガイドラインです。
常に「Medical Student Progress Note」または「MS3 Note」と明確にラベル付けすること
- SOAP形式
- S- ここで、患者が一晩どうだったかという情報を記録するのです。
- ** ヒント：学生はしばしばこのセクションに詳細や余計な情報を入れすぎる。
- O- これは、前回のメモから新しい身体検査所見や検査、放射線、その他の検査結果に焦点を当てている。 通常、体液バランス、ドレーン出力、人工呼吸器の設定、その他のモニターの測定値もここに記載します。 ケミカルスティックはここかラボの下に入れることができます。 一般的な外見について、特に急性期疾患かどうかを簡単にコメントする。 身体診察のうち、患者の医学的問題に関連する部分を記録する。 医学的問題にかかわらず、医師によっては、すべての患者の心臓、肺、腹部を検査することを好む。 これは間違いではありませんが、常に必要というわけではありません。 慣習的に、血液検査は身体検査の後に記録され、次にX線、心電図、その他の検査結果が記録されます。 ** ヒント：学生はしばしば、一晩の変化を含む適切な所見を強調しません。 A- ここは作業診断を述べ、改善、悪化、または同じかどうかについてコメントするところです。
- ** ヒント：評価（身体系や症状ではなく作業診断）のないメモは「SOP」メモであり、誰もSOPにはなりたくないものである。
- P- ここは計画、検査、および/または治療をリストする場所です。
- ** ヒント：学生はしばしば計画に十分な具体的内容を書きません（例：「抗生物質」と書かず、「セフトリアキソン1グラムを24時間ごとに静注」と書くなど）。
- A/P- この組み合わせのフォーマットは、患者が複数のアクティブな問題を抱えている場合によく使われます。
SOAP形式
S- ここで、患者が一晩どうだったかという情報を記録するのです。
患者に自分の心配事をすべて話す時間を与えることは重要ですが、急性の医学的問題に関連することだけを記録します。
たとえば、痛みのコントロールのレベル、腸や膀胱の問題、呼吸の問題や改善、新しい医学的訴えなどです。 これは、患者が食事を気に入らなかったとか、呼び出しボタンへの応答が遅かったとか、テレビが映らなかったなどと記録するところではありません。
** ヒント：学生はしばしばこのセクションに詳細や余計な情報を入れすぎる。
O- これは、前回のメモから新しい身体検査所見や検査、放射線、その他の検査結果に焦点を当てている。 通常、体液バランス、ドレーン出力、人工呼吸器の設定、その他のモニターの測定値もここに記載します。 ケミカルスティックはここかラボの下に入れることができます。 一般的な外見について、特に急性期疾患かどうかを簡単にコメントする。 身体診察のうち、患者の医学的問題に関連する部分を記録する。 医学的問題にかかわらず、医師によっては、すべての患者の心臓、肺、腹部を検査することを好む。 これは間違いではありませんが、常に必要というわけではありません。 慣習的に、血液検査は身体検査の後に記録され、次にX線、心電図、その他の検査結果が記録されます。
** ヒント：学生はしばしば、一晩の変化を含む適切な所見を強調しません。
A- ここは作業診断を述べ、改善、悪化、または同じかどうかについてコメントするところです。
この診断を下すための根拠が以前に文書化されている場合は、すべてを蒸し返す必要はありません。
** ヒント：評価（身体系や症状ではなく作業診断）のないメモは「SOP」メモであり、誰もSOPにはなりたくないものである。
P- ここは計画、検査、および/または治療をリストする場所です。
なぜ何かを指示したり治療を開始したりするのかが明白でない場合は、その根拠を示す必要があります。 (
** ヒント：学生はしばしば計画に十分な具体的内容を書きません（例：「抗生物質」と書かず、「セフトリアキソン1グラムを24時間ごとに静注」と書くなど）。
A/P- この組み合わせのフォーマットは、患者が複数のアクティブな問題を抱えている場合によく使われます。
上記のAとPの指示に従いますが、それぞれの診断に別々に番号を付けます。 このシナリオでは診断に優先順位を付けることが非常に重要で、あなたのノートを読んでいる人は、最初に対処する最も深刻な問題を見つけるでしょう。
Sometimes in complicated patients it is helpful to give a overview sentence or “bullet” that notes the key working diagnoses and how the patient is responding upfront so someone can get the big picture quickly.このシナリオでは診断に優先順位を付けることは重要です。 例：「57歳女性、LLL肺炎、肺炎球菌と思われるが、レボフロキサシン2日目で酸素飽和度が改善、コントロールされていない2型DM、グルコースコントロールが改善、循環血液量減少性低ナトリウム血症が解消」
このような要約文の利点は、自分の患者のことを一番良く知っていて、自分の代わりをしてくれる同僚に問題の優先順位付けをしていることになるので、彼らはこれを高く評価してくれるでしょう。 患者の問題と病院の経過を簡潔にまとめる能力も有用なスキルで、機会があればいつでも練習する価値があります。 根拠を文書化するのは一度だけで、もう有効でない診断（例：治療して治った低ボリューム性低ナトリウム血症）を説明し続ける必要はありません