Tonsils, adenoids, and long term immune function

OUT OF COMMITTEE: アウトカム研究および根拠に基づく医療委員会

Derek J. Lam MD, MPH;
Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc;
Vikas Mehta, MD, MPH;
Joshua R. J. M. M. M. M. M. Sc;Marco Antonio Figueroa Morales, MD, MSc;
Vikas Mehta, MD, MPH;Joshua R. M. M. M. Sc;

このBulletinセグメントでは、AAO-HNSF Outcomes Research and Evidence-Based Medicine（OREBM）委員会が、Byarsらによる「Association of Long-term Risk of Respiratory, Allergic, and Infectious Diseases With Removal of Adenoids and Tonsils in Childhood」と題した2018年論文のハイライトと付随する解説を共有します1。

長年、私たちは術前に、扁桃腺とアデノイドは免疫システムの一部であるが、それらを除去しても長期的な免疫機能に大きな違いはないようだと保護者に助言してきた。 しかし、Byarsらの最近の研究は、この日常的な安心感を疑問視しています。

文献をレビューすると、私たちの標準的な術前教育は、概してよくサポートされていることがわかります。 扁桃摘出術と免疫機能の関係については、これまでにも多くの研究がなされてきた。 ほとんどの研究は、体液性免疫の短・中期的な評価に焦点を当てている。 細胞性免疫の変化について調べたものは少ない。 Bitarによる2015年のシステマティックレビューでは、1971年から2014年にかけての35の論文が含まれ、約2000人の患者をサンプルサイズとしています2。研究デザイン（対照群対非対象、術前と術後のレベルの比較）や含まれる患者の年齢には異質性があるものの、いくつかの一般的なテーマが浮かび上がってきました。 ほとんどの研究で、免疫グロブリンレベルの低下は見られないか、あるいは重要でないことが示された。 3-5

ある研究では、特に上気道疾患に対する感受性と扁桃摘出後の体液性および細胞性免疫の変化について調べ、IgAレベルとリンパ球集団に若干の変化が見られたが、上気道疾患の増加は見られなかった6。 レビューの著者らは、証拠の重みから、扁桃摘出術が免疫機能に悪影響を及ぼさないことを示唆していると結論づけた

Byars研究は、免疫学的測定よりも臨床結果に焦点を当てた新しいアプローチである。 彼らの集団ベースコホート研究は、1979年から1999年の間に生まれたデンマークの約120万人を調査したものである。 リンクされた全国的なレジストリを用いて，生後9年間に扁桃腺，アデノイド，あるいはその両方を切除した6万人以上の健常児（症例）と切除しなかった児（対照）の生後10年から30年の間の28疾患の発生率を比較した。 特に、感染症、呼吸器疾患、アレルギー性疾患に注目した。 その結果、扁桃腺摘出術は、後年、上気道疾患のリスクを3倍近く増加させることが判明した。 アデノイド切除術は、慢性閉塞性肺疾患および上気道疾患のリスクのおよそ2倍の増加と関連し（RR 2.72 95％ CI 1.54-4.80 および RR 1.99 95％ CI 1.51-2.63 およびそれぞれ）、アデノ扁桃切除術は感染症のリスクの17％増加と関連していた（RR 1.17 95％ CI 1.10-1.25）. 28の疾患群すべてにおいて、扁桃腺またはアデノイドの切除は78％の相対リスクの増加をもたらし、免疫系の発達に大きな摂動があり、幅広い器官系に影響を与える可能性があることを示唆している。

このような大規模な集団ベースのデータベース研究では測定できない無数の交絡因子があるが、著者らは多くの潜在的交絡因子について調整しようとした。 彼らは，分析に含まれるすべての個人の包括的な健康と社会経済的な履歴をコンパイルするために，いくつかの異なる国のレジストリを組み合わせた。 共変量には、母体、出産関連、人口統計学的、社会経済的なリスクファクターが含まれていた。 著者らは、扁桃腺やアデノイドを切除すると、呼吸器疾患や感染症など、後年における複数の疾患のリスクが有意に上昇し、これらの手術の利点は短期的なものになりがちであるが、長期的な利点の可能性はまちまちであると結論付けた

付属の解説で、Richard M. Rosenfeld, MD MPH, MBA 7は、著者らの評価関係を歪めるバイアスの原因がいくつかある可能性があると指摘している。 これには、

1) タバコの煙への曝露や抗生物質の使用など、測定されていない交絡変数、

2) 喘息などの基礎疾患が、医療への曝露頻度を高め、したがって手術につながる関連疾患と診断される機会を増加させるかもしれないという逆の因果関係、などが含まれます。

3）選択バイアス：2つのグループのベースライン特性に重要な既知または未知の違いがあり、それが後の結果に影響を与える可能性がある場合、

4）測定バイアス：不正確または矛盾したコーディングにより、データに未知のバイアスがもたらされる可能性がある場合。 これらはすべて，提示された知見に対してやや懐疑的であり，研究対象者を超えた一般化可能性に疑問を呈する説得力のある理由である。

1. Byars SG, Stearns SC, Boomsma JJ.は、このあまりにも一般的な質問が出たときに、親にどのようにカウンセリングをするかについて、若干ニュアンスを追加するかもしれない刺激的でよく実行された研究であることは確かである。 小児期のアデノイドと扁桃の除去による呼吸器系、アレルギー系、および感染性疾患の長期リスクの関連性。 JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):594-603. doi:10.1001/jamaoto.2018.0614
2. Bitar MA, Dowli A, Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system.免疫系に対する扁桃摘出術の影響。 システマティックレビューとメタアナリシス。 Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79(8):1184-1191. doi:10.1016/j.ijporl.2015.05.016
3. オグラPL. ポリオウイルスに対する上咽頭抗体反応に対する扁桃摘出術およびアデノイド摘出術の影響。 N Engl J Med. 2010. doi:10.1056/nejm197101142840201
4. Cantani A, Bellioni P, Salvinelli F, Businco L. Serum immunoglobulins and secretory IgA deficiency in tonsillectomized children.扁桃摘出児における血清免疫グロブリンと分泌型IgAの欠損。 Ann Allergy. 1986;57(6):413-416.
5. Ostergaard PA. 扁桃摘出児27名におけるIgA値と病原性細菌の保菌率。 また、扁桃切除術を受けた27名の小児におけるIgA値と病原細菌の保菌率についても検討した。 扁桃切除と免疫系：扁桃切除児と非扁桃切除児の長期経過観察比較。 Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(7):423-427.
6. Rosenfeld RM. 老いた床屋、若い医者、そして扁桃摘出術。 JAMA Otolaryngol – Head Neck Surg. 2018;144(7):603-604. doi:10.1001/jamaoto.2018.0622
7. メルボルンU of.JAMA.Otolaryngol-ヘッドネックサージ.2018;144(7):603-604. 呼吸器、アレルギー、感染症に関連する扁桃腺とアデノイドの切除。 サイエンスデイリー.

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