PMC

Discussion

1800年代に初めて報告された肺塞栓症は、急性または慢性、亜大量（25％～50％の閉塞）または大量（>50％の閉塞）、中枢または末梢として分類できる6急性肺塞栓症は肺血管抵抗が急激に上昇する。 急性肺塞栓症は肺血管抵抗の急激な上昇をもたらし、右室収縮機能が低下し、右室不全を引き起こす。 この心原性ショックの悪循環は、同時に起こる低酸素症によって増強され、必然的に心血管系の虚脱に至る7。 大量肺塞栓症患者では、症状発現から30分以内に50％、1時間以内に70％、6時間以内に85％以上が死亡する8。したがって、確定診断がつくまでの時間は短い。 肺塞栓症の診断は、病歴と身体所見に加え、心筋梗塞を除外するための心電図検査、気胸を除外するための胸部X線検査、診断を補強するための動脈血ガス分析などの選択的検査により行うことができます2）。 肺塞栓症の心電図所見は約75％の症例で認められますが、肺塞栓症と一致するX線所見とともに心電図の変化が認められないことも少なくありません。9 肺塞栓症の診断のゴールドスタンダードである肺動脈造影やスパイラルCT肺動脈造影は、多くの患者で血行動態が不安定なため行うことができません。 長時間に及ぶ侵襲的な診断のために治療を遅らせることは正当化されない。 経食道心エコーは、非侵襲的に右室の拡張と肺動脈内の塞栓の存在を示すのに有益であり、受け入れられつつある方法である6。 患者が極限状態にある場合、塞栓術を行うかどうかは、主に臨床的な印象で判断されることがある。 Ullmannら6 は、緊急肺塞栓術を施行した40例の患者を検討した。 その結果、20例では血行動態が不安定であったため、診断的検査で肺塞栓症が確定できなかったことが明らかになった。 この20例では、臨床所見のみで肺塞栓症の診断がなされた（75％は心電図変化による）。 手術の結果、95％の症例で臨床所見が確認された。 さらに、その研究では、心エコーも大量肺塞栓症の診断確定に有用な手段であることが示された。 40例中18例において、心エコー検査は大規模肺塞栓症または劇症型肺塞栓症の証明に成功した6

大規模肺塞栓症の治療法は、患者の臨床像によってさまざまである。 抗凝固療法と血栓溶解療法は急性大量肺塞栓症の治療の標準であるが、これらの治療は血行動態が安定し、禁忌のない患者に限られる。 さらに、血栓溶解療法を行った患者さんは、肺塞栓除去術を行った患者さんと比較して、死亡率が高く、大出血のリスクも高く、肺塞栓症の再発率も高くなるというデータがあります10。 国際協同肺塞栓症レジストリは、血栓溶解療法を受けた肺塞栓症患者の頭蓋内出血率が3％と驚くほど高いことを発見した。11 とはいえ、血栓溶解療法の致命的な出血性合併症のリスクから、この患者のように術直後のコースではこれらの薬剤を使用することは制限されている。 肺塞栓術は、施設によってはカテーテルを用いたインターベンショナルフラグメント法や吸引式塞栓術もあるが、開腹手術による塞栓術は、血栓溶解療法に禁忌のある患者、肺塞栓症後に右心や肺動脈に血栓が残存する患者、心肺虚脱を伴う重度の血行動態不良の患者に適応となる。 積極的な内科的治療にもかかわらず経過が悪化した患者には、早期の外科的治療も考慮しなければならない。12 シリーズによって異なるが、肺塞栓術後の総死亡率は16％から46％であり、平均死亡率は26％である6。 このような高い死亡率は、外科的塞栓除去術を受ける患者のほとんどが血行動態に異常をきたし、心肺蘇生術（CPR）を施行しながら心停止状態で手術室に到着するか、あるいはあらかじめCPRが施されていることに起因している。 データによると、術前の血行動態は外科的肺塞栓除去術後の術後予後の最も重要な指標であり、心停止とCPRは術後死亡を予測する独立した因子である。6,12 これらの知見は、早期の外科的介入により生存率が改善する可能性を示唆している。 本報告では、血行動態の悪化により外科的塞栓除去術を余儀なくされた症例について述べる。

血行動態が不安定な重症患者に対しては、他の血行動態破綻の原因が除外された後、臨床印象に基づき外科的塞栓除去術が正当化されると考えている。 術前・術中のTEEは，右室機能の評価や肺動脈血管内の血栓の位置確認など，診断の信頼性は極めて高い。 さらに、本患者に検討されたRVADの植え込みは、肺塞栓術後に右室機能不全が継続する患者をサポートするための有効な選択肢である。 TEEが大量肺塞栓症の迅速診断のための信頼できるツールとして登場したことにより、外科的塞栓術は極限状態にある患者の治療のためのゴールドスタンダードであることが証明されつつある

。