Discussion
考えられる鑑別診断をBox 1に示す。 潰瘍の位置や性状から動脈性潰瘍は考えにくく、四肢の遠位端が主な患部であるため、動脈性潰瘍が考えられる。 静脈性潰瘍は、遠位および最大依存部位に発生する傾向があり、しばしば末梢水腫を伴うため、この診断もあり得ない。 両者ともドップラー検査で評価することができる。 血管炎性潰瘍は、小血管の炎症性浸潤により、より広範囲に及ぶ傾向があるため、潰瘍の大きさと大腿とふくらはぎの軟組織に限定されることは、血管炎の診断に不利となる。 同様に、潰瘍のパターンは薬物誘発性血管炎に典型的なものではなく、好酸球があればその可能性も高くなる。
Box 1
| 鑑別診断 | 共通の臨床症状 |
| 動脈不全 | 遠位型． その他の動脈硬化の兆候 |
| 石灰沈着症 | どの部位でも、非常に痛い。 しばしば骨化学異常 |
| クリオグロブリン血症 | 遠位、LFT異常、基礎疾患 |
| 糖尿病筋梗塞 | 肢体腫脹． 疼痛、基礎疾患である糖尿病 |
| 薬物反応 | 広範囲に分布、最近の薬歴。 好酸球増多 |
| 壊疽性膿皮症 | 隆起した紫の縁、基礎病理 |
| 皮膚血管炎 | 伸筋表面、全身的特徴 |
| 遠位、従属領域． 静脈不全 | |
| ワルファリンによる皮膚壊死 | ワルファリン開始後3〜10日 |
潰瘍のパターン、外観、時間経過は基礎にあるクリオグロブリン血症と一致するが、通常骨髄腫またはC型肝炎感染による肝機能異常に伴うことがある。 同様に壊疽性膿皮症も考えられるが、膿皮症病変は通常、盛り上がった紫色の縁を持つと表現され、炎症性腸疾患や骨髄腫などの関連疾患の既往はない。
最近の糖尿病筋梗塞のレビューでは、この疾患に対する認識が再び高まっており、大腿やふくらはぎに起こることがあるが、これは通常、表層の潰瘍よりも肢体の膨張に伴うことが多い。 この場合、患部のMRIが選択され、筋炎や筋壊死が確認される。 このような発疹のパターンでワルファリン投与を受けている女性で考慮すべきもう一つの鑑別は、プロテインC欠乏症に続発する皮膚壊死であるが、時間経過は異常であろう。 適切な血液学的評価が必要である。 この症例では、2回目の生検で急性炎症が認められたが、石灰化および石灰沈着症に見られる典型的な炎症を評価するための血管は確認されなかった。 これはよくある問題で、このような患者における石灰沈着症の組織学的診断の難しさを示しており、明確な組織学的診断を確立するためにさらに生検を依頼するかどうかという臨床的ジレンマと、創傷治癒が悪く感染の可能性がある部位で患者にさらなる外傷を与えることのバランスを取っている。 実際、一部の著者は、診断を確定するために皮膚生検を行うべきではないと提案している。
その後の脚のドップラー超音波検査では、左肩の動脈に軽度の疾患が見られただけで、脚の単純X線画像には異常がなかった。 下肢のCTでは，末梢動脈に微細石灰化のパターンが密に認められ，局所的な組織壊死が見られた． 石灰沈着性尿毒症は1898年に初めて報告され、1960年代の透析導入以来、末期腎不全と強い関連性を持つようになった。 この疾患は非常に重篤で、死亡率は45-65％と報告されており、より近位の病変を有する患者ではより高くなる。
石灰沈着症は、病理組織学的に小動脈の内側石灰化と内膜過形成、それに続く皮下脂肪と皮膚の虚血によって特徴づけられる（図3）。 白人の女性や肥満度の高い人に多くみられ、すべてのケースシリーズが同意しているわけではないが、糖尿病の患者さんにも多くみられるようである。 通常、紅斑、硬結、疼痛を伴う結節とそれに伴う網状皮斑が出現する。
石灰沈着症はさまざまな程度の内側石灰化を伴うが、発症時のカルシウム、リン酸塩、カルシウム-リン酸塩産物、副甲状腺ホルモン（PTH）値との一貫した関連性はない。 初期の報告では、常に重度の副甲状腺機能亢進症の合併症であるとされていたので、このことは重要なポイントである。 この患者の場合、血清カルシウムが正常範囲にあり、PTHの上昇が少ないにもかかわらず、処方されたアルファカルシドールの用量が過去6ヶ月間にわたって順次増量されていたことが関係していると思われる。 糖尿病と相対的な副甲状腺機能低下症の患者は、カルシウム負荷がかかると、動的骨疾患の発症とその後のカルシウム緩衝作用の喪失により、血管系の石灰化がより急速に進むことが認識されている。 しかし、これらの生化学的変数と、過去数ヵ月または数年間にカルシウムベースのリン酸結合剤によって投与された元素カルシウムの総量またはビタミンDの投与量とを相関させた大規模研究は現在までにない
石灰沈着症の診断は基本的に臨床的なもので、したがって、調査が不適切だと遅れることがある。 診断のための検査は良質の生検で、二次的な炎症性浸潤を伴う内側石灰化の特徴的な像を示す。 この症例のように、それ以外の所見は非特異的であることが多いので、深部組織の生検を行うことが重要である。 X線およびCTスキャンはいずれも動脈石灰化を示すが、病的パターンをCKD患者にみられる正常変化と区別するのは困難であろう。 高カルシウム血症と副甲状腺機能亢進症を同時に治療するための外科的副甲状腺切除術やシナカルセトによる「内科的副甲状腺切除術」などがある。 症例報告では、ビフォスフォネートと高気圧酸素の使用が報告されており、高気圧酸素は虚血組織への酸素供給を改善するものである。 おそらく最も有望な薬剤はチオ硫酸ナトリウムであり、多くの症例報告や小規模なレビューで有意な改善をもたらすことが報告されている。 しかし、ある疾患に対して多くの異なる治療法が試みられた場合によくあることだが、有効性を示す十分な証拠はなく、特定の治療法の組み合わせを推奨する前にさらなるデータが必要である。 さらに、チオ硫酸ナトリウムは腎臓から排泄されるため、この薬剤を透析前の患者に使用することは問題である。 高用量ステロイド療法は、この病態に見られる強い痛みと組織の炎症を抑えるのに有効かもしれませんが、敗血症のリスクが高く、予後を改善する証拠はありません。 ほとんどの患者さんでは感染が最終的な原因であるため、抗生物質も広く使用されています。 しかし、発症までに、壊死した灌流不全の組織の治療が成功することは稀である。 治療の柱は、十分な鎮痛を行うことと、同時に発生する病変を除外することである。末梢病変の場合は、切断が必要となることもある。 今後は、内側石灰化の予防に重点を置くことで、本症にみられる高い死亡率を軽減することができるかもしれない
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